זיהומי עור ורקמות רכות
הגדרות והתייצגות
הזיהומים נבדלים ביניהם בעומק הרקמה המעורבת ובמאפייניהם הקליניים:
- צלוליטיס:
- עומק הרקמה: זיהום של הדרמיס העמוק והשומן התת-עורי.
- מראה קליני: אריתמה, בצקת, חום מקומי ורגישות, עם גבולות מטושטשים ולא מוגדרים. המהלך הוא לרוב הדרגתי, אינדולנטי, וחד-צדדי כמעט תמיד (בעיקר בגפיים התחתונות).
- ממצאים נלווים: מראה עור מבריק, מרקם של "קליפת תפוז" (peau d'orange) עקב בצקת סביב זקיקי השיער, פטכיות, שלפוחיות, הפרשה מוגלתית, לימפנגיטיס והגדלת בלוטות לימפה.
- Erysipelas:
- עומק הרקמה: זיהום שטחי יותר, המערב את הדרמיס העליון וכלי הלימפה השטחיים.
- מראה קליני: נגע אדום בוהק, חם ובצקתי עם גבולות ברורים מאוד ומורמים מעל העור.
- מהלך קליני: התחלה חריפה ופתאומית המלווה בחום גבוה, צמרמורות, חולשה קשה וכאבי ראש, העשויים להקדים את הממצאים העוריים.
- אבצס עורי:
- עומק הרקמה: הצטברות מוגלה בדרמיס או בתת-עור.
- מראה קליני: קשרית אדומה, כואבת ותנודתית למגע, המלווה או לא מלווה בצלוליטיס סביבה. תיתכן הפרשה מוגלתית ספונטנית. חום ותסמינים סיסטמיים אינם שכיחים באבצס פשוט.
- התפתחות: יכול להתחיל מזיהום עמוק של זקיק השערה, או מהתאחדות של מספר זיהומים קטנים למסה דלקתית אחת המנקזת מוגלה ממספר זקיקים ומלווה בתסמינים סיסטמיים.
מחוללים שכיחים
- צלוליטיס ו-Erysipelas: המחוללים העיקריים הם סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים, כאשר GAS הוא השכיח ביותר. החיידק S. aureus (כולל MRSA) הוא גורם בולט אך פחות שכיח בצלוליטיס לא-מוגלתית.
- מחוללים מיוחדים: צלוליטיס בוקאלי נגרמת לרוב מ-S. pneumoniae או מ-H. influenzae type b (בילדים לא מחוסנים), צלוליטיס פריאנלית נגרמת לרוב מ-GAS; וזיהום ב-GBS עשוי להופיע בתינוקות.
- אבצס עורי: המחולל המוביל (עד 75% מהמקרים) הוא Staphylococcus aureus (הן MSSA והן MRSA קהילתי), כאשר לא ניתן להבחין ביניהם קלינית. באזורים כמו הפה, פי הטבעת או הפות, שכיחים זיהומים פולימיקרוביאליים (כולל אנאירוביים וגראם-שליליים).
אבחנה והערכה
- בסיס האבחנה: האבחנה היא קלינית על סמך מראה ומגע של הנגעים.
- בדיקות מעבדה כלליות: אינן נדרשות במקרים של זיהום פשוט ללא מחלות רקע.
- תרביות:
- תרביות דם: מומלצות רק במצבים מורכבים (חום גבוה או סימנים סיסטמיים, זיהום נרחב או מתקדם מהר, גיל קיצוני, דיכוי חיסוני/סוכרת/נויטרופניה, או חשיפה לבעלי חיים/מים). שיעור החיוביות הכללי בצלוליטיס נמוך מ-10%.
- תרבית מאבצס: מומלצת בכל מקרה של אבצס מנוקז.
- מטוש מעור שלם (Intact skin): אין לבצע (ממצאים מטעים ואינם מייצגים את המחולל).
- סקר נשאות ל-MRSA (מטוש אף): לא מבוצע בשגרה, אך לתוצאה שלילית יש ערך ניבוי שלילי גבוה המאפשר הפסקת כיסוי אמפירי ל-MRSA.
- אבחנה מבדלת ודגלי אזהרה:
- סימנים המעלים חשד לזיהום נמקי: התקדמות מהירה של האודם, כאב קיצוני שאינו פרופורציונלי לממצאים בבדיקה, עדות למעורבות רב מערכתית בבדיקות דם (טרומבוציטופניה, הפרעה בתפקודי כבד או כליה, הפרעה בתפקודי קרישה). במקרים אלו יש להזמין ייעוץ כירורגי בדחיפות.
- אבחנה מבדלת: תגובה לעקיצה, contact dermatitis, תגובה מקומית לחיסון.
ניהול וטיפול
1. החלטה על מסגרת הטיפול (אשפוז לעומת קהילה)
- התוויות לאשפוז (טיפול IV): כישלון טיפול פומי, סימנים סיסטמיים (חום >38°C, טכיקרדיה, תת-לחץ דם), התקדמות מהירה של האריתמה, מחלות רקע (כשל חיסוני, ממאירות), חוסר יכולת ליטול תרופות PO.
- מתן מנה IV ראשונה והמשך בבית: מומלץ במקרים של נגעים מרובים, ילדים מתחת לגיל 5 עם אבצס בפנים או בפרינאום, או תינוקות ופעוטות עם נגעים נרחבים (SSTI בקוטר ≥3 ס"מ מתחת לגיל שנה, או ≥4 ס"מ בגילאי 1-4 שנים).
2. טיפול אנטיביוטי
|
התוויה קלינית
|
אופן המתן
|
שם התרופה
|
מינון
|
מינון יומי מקסימלי
|
|---|---|---|---|---|
|
צלוליטיס או אבצס עורי לאחר ניקוז
|
PO
|
Cephalexin
|
25-100 מ"ג/ק"ג ליום, מחולק ל-3 או 4 מנות
|
2 גרם ליום
|
|
Cefuroxime
|
30 מ"ג/ק"ג ליום, מחולק ל-2 מנות
|
1 גרם ליום
|
||
|
IV
|
Cefazolin
|
50-100 מ"ג/ק"ג ליום IV, מחולק ל-3 מנות
|
3 גרם ליום
|
|
|
Clindamycin
|
30-40 מ"ג/ק"ג ליום IV, מחולק ל-3 או 4 מנות
|
2.7 גרם ליום
|
||
|
Ceftriaxone
|
50 מ"ג/ק"ג ליום IV, מנה אחת
|
2 גרם ליום
|
||
|
שושנה (Erysipelas)
|
PO
|
Amoxicillin
|
40-50 מ"ג/ק"ג ליום, מחולק ל-3 מנות
|
1.5 גרם ליום
|
|
Penicillin V
|
25-75 מ"ג/ק"ג ליום, מחולק ל-3 או 4 מנות
|
2 גרם ליום
|
||
|
IV
|
Cefazolin
|
50-100 מ"ג/ק"ג ליום IV, מחולק ל-3 מנות
|
3 גרם ליום
|
|
|
Ceftriaxone
|
50 מ"ג/ק"ג ליום IV, מנה אחת
|
2 גרם ליום
|
||
|
Clindamycin
|
30-40 מ"ג/ק"ג ליום IV, מחולק ל-3 או 4 מנות
|
2.7 גרם ליום
|
3. משך הטיפול
- משך הטיפול: לרוב 5 ימים. ניתן להאריך את הטיפול במקרה של תגובה איטית או סיבוכים.
- מעקב וניטור תגובה:
- שיפור קליני צפוי להופיע תוך 48 שעות מתחילת הטיפול. באשפוז מומלץ לסמן את גבולות האריתמה בעט למעקב אמין. בקהילה, יש לבצע הערכה חוזרת תוך 48 שעות.
- חוסר תגובה תוך 48 שעות: מחייב הערכה של היענות לטיפול, רגישות המחולל, או צורך בביצוע אולטרסאונד ובניקוז חוזר/נוסף. יש לשקול MRSA במטופלים עם אנמנזה רלוונטית של חשיפה.
- מעבר מ-IV ל-PO: מבוצע לאחר ירידת חום ושיפור סיסטמי, סבילות לכלכלה פומית וקבלת רגישויות.
- זיהומים חוזרים: יש לטפל בדומה לאירוע הראשוני, לחפש גורמים מקומיים או סיסטמיים המועדים לכך (היגיינה, השמנה, לימפדמה, פטרת כפות רגליים וכו'), ולשקול טיפול דקולוניזציה בנשאי MRSA.