BACTERIAL MENINGITIS- PED

דלקת קרום המח- מנינגיטיס

התייצגות

דלקת קרום המוח היא מצב חירום רפואי עם תמותה הקרובה ל-100% ללא טיפול.
  • מהלך המחלה: יכול להיות הדרגתי לאורך מספר ימים או פולמיננטי (התפתחות מהירה של אלח דם ותסמינים תוך שעות).
  • תינוקות: התסמינים לרוב אינם ספציפיים וכוללים חום (או היפותרמיה), לתרגיה, האכלה לקויה, אי-שקט, מרפס בולט, הקאות, פרכוסים או צהבת.
  • ילדים ומתבגרים: חום, כאבי ראש, קשיון עורף (נכות בביצוע מבחני Brudzinski או Kernig), בחילות/הקאות, פוטופוביה ושינוי במצב הכרה.
  • ממצאים עוריים: פטכיות ופורפורה עשויות להופיע עם כל פתוגן, אך אופייניות במיוחד ל-N. meningitidis.
  • הטריאדה הקלאסית: חום, קשיון עורף ושינוי במצב הכרה. מופיעה רק במיעוט מהילדים.

 

פתוגנים והשפעת חיסונים

  • לפי גיל:
    • תינוקות מתחת לגיל 3 חודשים: הפתוגנים השכיחים ביותר הם Group B streptococcus (GBS) ו-Escherichia coli.
    • תינוקות וילדים גדולים יותר: הפתוגנים השכיחים ביותר הם S. pneumoniae ו-N. meningitidis, המהווים כ-60-70% מהמקרים.
    • מתבגרים: N. meningitidis הוא הפתוגן השכיח ביותר (מעל 50% מהמקרים).
  • השפעת חיסונים:
    • Hib: בעבר היה הגורם העיקרי, אך שכיחותו ירדה דרמטית במדינות עם חיסון שגרתי. הוא נותר גורם משמעותי באזורים ללא חיסון שגרתי.
    • S. pneumoniae: חלה ירידה של 50-60% בשכיחות לאחר הכנסת החיסון (PCV7 וממשיכיו), אך הוא נותר גורם שכיח עקב "החלפת זנים" (Serotype replacement) – עלייה במחלה מזנים שאינם כלולים בחיסון.
    • הערה למחוסנים: קבלת סדרת חיסונים מלאה אינה שוללת את הצורך בבדיקת CSF או בטיפול אמפירי אם קיים חשד קליני.

הערכה

ניהול המטופל והערכה אבחנתית
  • דחיפות הטיפול: אין להשהות מתן אנטיביוטיקה במקרים פולמיננטיים או אם יש עיכוב בביצוע ניקור מותני (LP).
  • בדיקות מעבדה ראשוניות: תרבית דם (חיובית ב-60-85% מהמקרים), ספירת דם, מדדי דלקת (CRP, פרוקלציטונין), אלקטרוליטים, גלוקוז ותפקודי קרישה (במיוחד אם יש ממצאים עוריים).
  • ניקור מותני (LP): יש לבצע בכל ילד עם חשד לדלקת קרום המוח, אלא אם קיימות התוויות נגד.
    • ממצאי CSF אופייניים: פלאוציטוזיס (מעל 1000 תאים למק"ל עם רוב נויטרופילי), חלבון גבוה (100-500 מ"ג/ד"ל), וגלוקוז נמוך (לרוב מתחת ל-40 מ"ג/ד"ל או פחות מ-60% מהרמה בדם).
    • מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה: תרביות ה-CSF עשויות להיות שליליות (במיוחד במנינגוקוק), אך הציטולוגיה לרוב נותרת לא תקינה.
  • התוויות להדמיה לפני LP: חסר נוירולוגי פוקאלי, נוכחות שאנט (CSF shunt), היסטוריה של הידרוצפלוס, פפילדמה או טראומה/ניתוח CNS לאחרונה.
    • דגש: בילדים הזקוקים להדמיה, יש לקחת תרביות דם ולתת אנטיביוטיקה אמפירית לפני היציאה להדמיה.
אבחנה סופית: מבוססת על בידוד פתוגן מה-CSF (בתרבית, PCR או צביעת גרם) או תרבית דם חיובית בנוכחות פלאוציטוזיס ב-CSF.

טיפול

[opentext title="הערכה ראשונית"]
שלב 1: הערכה ראשונית וייצוב (Pretreatment)
  • בדיקות דחיפות: ספירת דם, כימיה, תפקודי קרישה, מדדי דלקת ותרביות דם.
  • ניקור מותני (LP): יש לבצע בהקדם לבדיקת ספירת תאים, גלוקוז, חלבון, צביעת גרם ותרבית.

    • ממצאי CSF אופייניים: פלאוציטוזיס (מעל 1000 תאים למק"ל עם רוב נויטרופילי), חלבון גבוה (100-500 מ"ג/ד"ל), וגלוקוז נמוך (לרוב מתחת ל-40 מ"ג/ד"ל או פחות מ-60% מהרמה בדם).
    • מטופלים שקיבלו אנטיביוטיקה: תרביות ה-CSF עשויות להיות שליליות (במיוחד במנינגוקוק), אך הציטולוגיה לרוב נותרת לא תקינה.
  • מניעת עיכוב: אם נדרשת הדמיה או אם המטופל אינו יציב לביצוע LP, יש לקחת תרביות דם ולהתחיל טיפול אנטיביוטי מיד, מבלי להמתין להדמיה או לניקור.

טיפול אמפירי

שלב 2: טיפול אנטיביוטי אמפירי (לפני זיהוי הפתוגן)
הטיפול האמפירי חייב לכסות את הפתוגנים השכיחים ביותר בילדים (פנאומוקוק ומנינגוקוק) וניתן בעירוי תוך-ורידי (IV):
  • Vancomycin: במינון של 60 מ"ג/ק"ג ליום (מקסימום 4 גרם ליום), מחולק ל-4 מנות.
  • בנוסף ל-
  • Ceftriaxone: במינון של 100 מ"ג/ק"ג ליום (מקסימום 4 גרם ליום), מנה אחת ליום.
    • חלופה: Cefotaxime במינון של 300 מ"ג/ק"ג ליום (מקסימום 12 גרם ליום), מחולק ל-3 או 4 מנות.
  • דקסמתזון: בילדים שאינם מחוסנים. Dexamethasone 0.15 mg/kg*4 IV a day for 48 hours

טיפול ספציפי

שלב 3: טיפול ספציפי 
לאחר זיהוי הפתוגן, יש להתאים את הטיפול:
  1. Streptococcus pneumoniae (פנאומוקוק):
    • רגיש לפניצילין (MIC ≤0.06): Penicillin G או צפלוספורין דור 3.
    • עמידות בינונית/גבוהה (MIC ≥1-2): שילוב של Vancomycin וצפלוספורין דור 3. ניתן לשקול הוספת Rifampin במקרה של כישלון טיפולי או עמידות גבוהה במיוחד.
    • משך טיפול: 10–14 ימים.
  2. Neisseria meningitidis (מנינגוקוק):
    • צפלוספורין דור 3 (Ceftriaxone/Cefotaxime).
    • משך טיפול: 5–7 ימים.
  3. Haemophilus influenzae (Hib):
    • צפלוספורין דור 3.
    • משך טיפול: 7–10 ימים.
  4. Listeria monocytogenes:
    • שילוב של Ampicillin ו-Gentamicin.
    • משך טיפול: לפחות 3–4 שבועות.
  5. מתגים גרם-שליליים (Enteric gram-negative bacilli):
    • צפלוספורין רחב טווח (כגון Ceftriaxone) בשילוב Aminoglycoside (כגון Gentamicin).
    • משך טיפול: 3 שבועות או שבועיים לאחר תרבית CSF שלילית ראשונה (הארוך מביניהם).

טיפול תומך

שלב 4: טיפול תומך 
  • נוזלים:
    • יש להימנע מנוזלים היפוטוניים (סכנת בצקת מוחית והיפונתרמיה).
    • במקרה של SIADH (נתרן <130 mEq/L): הגבלת נוזלים מתונה (כ-75% מצריכת התחזוקה) ושימוש בנוזלים איזוטוניים (NS) בלבד.
    • במצב של שוק: החייאת נוזלים עם נוזל איזוטוני לשמירה על לחץ דם ופרפוזיה מוחית.
  • בקרת חום: אקמול/איבופרופן להורדת חום.
  • פרכוסים ומטבוליזם: טיפול בפרכוסים, תיקון היפוגליקמיה והפרעות אלקטרוליטריות.
שלב 5: ניטור ומעקב
  • בדיקה נוירולוגית: בדיקה מלאה מדי יום, והערכות מהירות מספר פעמים ביום ביומיים הראשונים.
  • ניקור מותני חוזר: נדרש במקרה של חוסר תגובה קלינית תוך 24–36 שעות, בדלקת מגורם גרם-שלילי, או בילדים עם פנאומוקוק עמיד שטופלו בסטרואידים.
  • הדמיה (CT/MRI): מומלצת במקרים של סימנים פוקאליים, פרכוסים המופיעים מעל 72 שעות מתחילת הטיפול, או חום ממושך/חוזר ללא הסבר.
  • בידוד: בידוד טיפתי נדרש למשך 24 שעות מתחילת טיפול יעיל בחשד למנינגוקוק או Hib

[/opentext]