פרוטוקול למתן אמינוגליקוזידים (Once Daily)
במבוגרים וילדים
1. התוויות לשימוש באמינוגליקוזידים, לכיסוי מתגים גרם שליליים (כיסוי נוסף יינתן בהתאם לפרוטוקול המתאים):
ההתוויות:
(א) זיהום בדרכי השתן
(ב) ספסיס ממקור עירוי מרכזי
(ג) זיהום בחלל הבטן
(ד) טיפול מניעתי לפני ניתוחים מסוימים
בהתוויות ב-ג-ד אמינוגליקוזידים לא יינתנו כטיפול אמפירי יחיד, כי אינם מכסים קוקים גרם חיוביים.
• כטיפול אמפירי – Gentamicin יינתן לזיהומים הנרכשים בקהילה. Amikacin יינתן לזיהומים הנרכשים בבית חולים (או במחלקה סיעודית בבית אבות)
•
2. מטופלים בהם נמנע ממתן אמינוגליקוזידים:
• אי ספיקת כליות משמעותית:
– ClCr < 30 ml/min: יש להימנע משימוש
– ClCr 30-50 ml/min: יינתן רק עפ"י ייעוץ ובליווי של רוקח קליני או מומחה למחלות זיהומיות
• מטופלים עם מחלות נוירומסקולריות כגון myasthenia gravis
• מטופלים עם ירידה בשמיעה (יש לתשאל את המטופל)
• מטופלים עם הפרעה בשיווי משקל (יש לתשאל את המטופל)
• חולי דיאליזה אשר נותנים שתן, מעל 300 מ"ל ליממה (יש לתשאל את המטופל)
• הריון
מטופלי דיאליזה שלא נותנים שתן – ראה פרוטוקול למטה.
3. משך הטיפול: תלוי התויה ומצב המטופל. סיכון לרעילות עולה כתלות במשך הטיפול, בדר"כ לאחר 5-7 ימי טיפול במטופלים במצב המודינמי יציב. יש לשאוף למשך טיפול הקצר האפשרי כמו בכל טיפול אנטיביוטי.
4. אופן לקיחת רמות תרופה:
– ניטור רמות שפל – 30 דק' לפני המנה הבאה, יש לקחת רמה כבר לפני המנה השניה.
– יש לקחת את הדגימה במבחנה צהובה.
– יש לתעד על הטופס שנשלח למעבדה את השעה המדויקת בה נלקחה הדגימה. כדאי לתעד גם בתיק המטופל במערכת AZMA.
– במטופל יציב מבחינה המודינמית, תפקוד כלייתי תקין ורמת תרופה תקינה לפני המנה השנייה (גנטמיצין נמוך מ 1 µg/ml; אמיקצין נמוך מ µg/ml 2), יש לחזור על בדיקת רמת תרופה פעם ב 3 ימים.
כאשר רמת התרופה גבוהה לפני המנה השנייה (גנטמיצין מעל 1 µg/ml; אמיקצין מעל µg/ml 2) יש להתייעץ עם מומחה למח' זיהומיות או רוקח קליני.
– במידה ויש שינוי במצב ההידרציה או בתפקוד כלייתי יש לחזור על רמת תרופה.
5. מינון:
Gentamicin
• תכולת אמפולה: 80mg/2ml (עשוי להשתנות)
• מינון מקובל : 5 mg/kg
– במינון מעל 400 מ"ג – מומלץ ייעוץ וליווי של מומחה למחלות זיהומיות או רוקח קליני
Amikacin
תכולת אמפולה: 500 mg/ 2 ml (עשוי להשתנות)
• מינון מקובל : 15 mg/kg לפי "Dosing Weight"
– במינון מעל 1000 מ"ג- מומלץ ייעוץ וליווי של מומחה למחלות זיהומיות או רוקח קליני
6. קביעת תדירות מתן:
1. קביעת אינטרוול מתן בהתאם לתפקוד כלייתי ובתנאי שרמות שפל לפני מנה שניה של גנטמיצין נמוכות מ 1 µg/ml ושל אמיקצין נמוכות מ 2 µg/ml :
פרוטוקול מתן אמינוגליקוזידים במטופלי המודיאליזה כרונית
- במידה והדיאליזה מתבצעת במכון: הרמה תילקח שם, מיד לפני הדיאליזה והמנה הבאה תינתן במכון לפני העלייה למחלקה.
- יש לתאם עם נפרולוג מטפל וצוות המכון את הטיפול באמינוגליקוזידים.
- במידה והדיאליזה נעשית במחלקה: לרוב הדיאליזה מסוג low flux ולרוב קצרות יותר. הפינוי עשוי להיות מופחת.
- ללא שינוי בהנחיות הניטור ובמינונים האמפיריים. יש צורך במעקב הדוק יותר. באחריות צוות המחלקה.
- ההנחה היא שכ 50% מגנטמיצין וכ- 60%-20% מאמיקצין מתפנים בדיאליזה סטנדרטית (ווריאבילי ותלוי במגוון משתנים).
- מטופלים בהם נימנע ממתן אמינוגליקוזידים – ראה הערות בתחילת המסמך.
- ניטור טוקסיות:
- אוטוטוקסיות: הערכה ותשאול על פגיעה בשמיעה/פגיעה ווסטיביולרית (טינטוס, ורטיגו) לפני כל דיאליזה.
- נוירוטוקסיות: מעקב אחר חולשת שרירים
- אלקטרוליטים: רמות אשלגן, מגנזיום, סידן ופוספור – ילקחו יחד עם רמות תרופה לפני דיאליזה.
זמן מתן התרופה:
- יש לתת מנת העמסה ללא תלות במועד הדיאליזה.
- המנות הבאות יינתנו מיד לאחר הדיאליזה, בהתאם לרמות שנלקחו לפני אותה דיאליזה.
ניטור
ניטור שפל:
- ניטור ייעשה לפני כל דיאליזה.
- ככלל, הרמות ילקחו מיד לפני הדיאליזה.
- במידה ובטעות לא נלקחה רמה לפני הדיאליזה – יש לקחת רמה לאחר 4 שעות מסיום הדיאליזה. יש להמתין עם מתן האנטיביוטיקה עד לקבלת התשובות.
- אין לקחת רמה מיד לאחר הדיאליזה. יש להמתין לרה-דיסטריביוציה של התרופה לאחר הדיאליזה. בניטור מוקדם קיים סיכון לתת הערכה של ריכוזי התרופה.
ניטור פיק: במידת הצורך ייעשה עפ"י ייעוץ זיהומיות או רוקח קליני, ולא באופן רוטיני. יילקח שעתיים לאחר סיום העירוי.
מינון בהתבסס על דיאליזה 3 פעמים בשבוע:
קביעת מינון לפי Total Body Weight (TBW). במטופלים עם השמנת ייתר יש להשתמש ב Adjusted Body Weight (AdjBW).
Use Total Body Weight if Total Body Weight is less than 1.2 x Ideal Body Weight (IBW)
Use Adjusted Body Weight if Total Body Weight is ≥ 1.2 x Ideal Body Weight (IBW)
Adjusted Body Weight = IBW + 0.4 x (TBW – IBW)
IBW: Male: 50 + (0.91 × [height in centimeters − 152.4])
Female: 45.5 + (0.91 × [height in centimeters − 152.4])
- כאשר קיים טווח מינונים, המינון הנמוך יינתן לזיהומים קלים והמינון הגבוה יישמר לזיהומים קשים.
- במטופלים עם עודף נוזלים משמעותי ומטופלים שהם critically ill – ייתכן נפח התפזרות גדול יותר וצורך במינונים הגבוהים יותר.
- ההמלצות המצוינות מטה מתייחסות למינון אחזקה לפני ניטור רמות או בהיעדר ניטור. יש להתאים מינון בהתבסס על רמות מיד כשמתאפשר.
- במידה ויש צורך במינון גבוה מהמקסימום שצוין – נא להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, נפרולוג או רוקח קליני.
| Gentamicin
יש לעגל ל 20 מ"ג הקרוב ביותר |
Amikacin
יש לעגל ל 50 מ"ג הקרוב ביותר |
|
|
2 mg/kg |
7.5 mg/kg | Loading Dose |
| 1-1.5 mg/kg |
5-7.5 mg/kg |
Maintenance Dose |
|
200 mg |
750 mg | Maximal Dose |
| זיהומים קלים כגון UTI:
קטן מ – 2 מג/מל זיהומים קשים: קטן מ – 3 מג/מל זיהומים קשים במיוחד: קטן מ – 5 מג/מל |
זיהומים קלים כגון UTI: קטן מ – 4 מג/מל זיהומים קשים: קטן מ – 8 מג/מל |
Trough
Before HD |
| זיהומים קלים כגון UTI:
קטן מ – 1 מג/מל זיהומים קשים: קטן מ – 2 מג/מל |
זיהומים קלים כגון UTI:
קטן מ – 4 מג/מל זיהומים קשים: קטן מ – 6 מג/מל |
Trough
4 hours after end of HD |
| UTI וזיהומים קלים:
4-6 מג/מל זיהומים קשים: 6-10 מג/מל |
UTI וזיהומים קלים:
15-20מג/מל זיהומים קשים: 20-30 מג/מל |
Peak |
| Dose: 1 mg/kg before HD
Trough before HD: <1 mg/L Trough 4 hours post HD: < 1 mg/L |
Gram positive Synergy |
HD = Hemodialysis
נכתב ע"י:
פרופ' יונית וינר-וול, היחידה למחלות זיהומיות
ד"ר עומר אבו-לבדה, היחידה לנפרולוגיה
ד"ר שירן כהן, היחידה לרוקחות קלינית
נובמבר 2024