חולה בסיכון גבוה לזיהום קשה וסיבוכים:

– צפי לנויטרופניה ממושכת (> 7 ימים) ועמוקה (< 100) לאחר טיפול ציטוטוקסי, ו/או

מחלות נלוות משמעותיות

– אי יציבות המודינמית

– מוקוזיטיס הגורמת לקושי בבליעה, כאב בטן, בחילה/הקאה או שלשול

– שינויים נוירולוגיים או שינויים מנטליים

– זיהום של צנתר מרכזי, במיוחד זיהום של צנתר עם דלקת בתעלה (Tunnelitis)

– תסנין חדש בצילום חזה או היפוקסמיה או COPD ברקע

– עדות לאי ספיקה כבדית או אי ספיקה כלייתית (CrCL < 30)

*חולים אלו יש לאשפז לקבלת טיפול אנטיביוטי אמפירי דרך הוריד.

 חולה בדרגת סיכון נמוכה:

• נויטרופניה צפויה קצרה < 7 ימים
• מיעוט או היעדר מחלות נלוות

בחולים אלו ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי אמפירי פומי.

באופן כללי מטופלים עם רקע המטולוגי (לימפומה, לויקמיה, השתלת מח עצם) בסיכון גבוה יותר לעומת חום ונויטרופניה במטופל אונקולוגי (גידולים סולידיים)

אנמנזה מדוקדקת

• בדיקה גופנית, כולל בדיקה של אזור הפרינאום, לוע, ריריות, צנתרים מרכזיים. אין לבצע בדיקה רקטלית או לבדוק חום רקטלית.
• בדיקות מעבדה (כולל תרביות חיוביות בעבר ונשאות של חיידקים יציבים בעבר)
• לפחות 2 סטים של תרביות דם

אם יש צנתר מרכזי – יש לקחת תרבית הן מהליין והן תרבית דם פריפרי (יש לציין על הבקבוק את שעת הלקיחה ומנין נלקח הדם – Time to positivity)

אם אין צנתר מרכזי – שני סטים נפרדים מדם פריפרי

• תרביות נוספות:
  • • תרבית שתן, אם יש קטטר שתן או שתן לכללית לא תקין
    • צואה – במקרה שלשול – תרבית רגילה ו CDT
    • כיח – במקרה שיעול פרודוקטיבי.
    • CSF – בחשד למנינגיטיס/אנצפליטיס על פי הקליניקה
    • עור – אספירציה או ביופסיה של נגע עורי לבדיקה ציטולוגית, לצביעת גרם ולתרבית
    • בחשד לזיהום ויראלי של דרכי הנשימה העליונות יש לשלוח מטוש לוירוסים רספירטוריים כולל -Adenovirus, influenza A & B, RSV, Parainfluenza, COVID19 – בהתאם לעונת השנה.
• צילום חזה
• הדמיה בהתאם להערכה קלינית (למשל CT ראש, סינוסים וחזה בחולה לויקמיה בחשד לזיהום פטרייתי)

יש לזכור כי בחולה נויטרופני ייתכן מיעוט ממצאים בבדיקה הגופנית, בבדיקות המעבדה ובהדמייה. לעיתים חום הוא הממצא היחיד המרמז על זיהום קשה!

ככלל, יש להתחיל טיפול אנטיביוטי בהקדם האפשרי בחולה עם חום ונויטרופניה! הטיפול חייב לכסות פסוידומונאס.

חולה בסיכון גבוה

• מטופל אשר זהו אירוע ראשון של חום ונויטרופניה, לא היה מאושפז לאחרונה ואין בעברו בידודים של פתוגנים עמידים -ניתן להתחיל טיפול ב

IV Piperacillin 4 gr X 4 / day +

IV Gentamicin 5 mg/kg X 1 / day

בתנאי שאין אי ספיקת כליות / בעיות שמיעה.

אפשרות נוספת – IV Cefepime 2 gr x 3  – כיסוי טוב לפסוידומונאס ו MSSA, ופתוגנים עם עמידות AmpC. לא ESBL.

• במקרה אירוע חוזר/אשפוז לאחרונה והיעדר נשאות או בידוד של פתוגן עם עמידות ESBL:

IV Piperacillin/Tazobactam (TAZOCIN) 4.5 gr X 4 / day

במקרה רגישות לפניצילין – אם ניתן לתת צפאלוספורינים ניתן לשקול Cefepime. מומלץ ייעוץ זיהומיות.

*המינונים מחושבים עבור תפקוד כלייתי תקין. במקרה ירידה בCrCl יש לתקן המינון!

במקרה של מטופל אשר טופל לאחרונה (שלושה חודשים אחרונים) בטזוצין או אנטיביוטיקה רחבת טווח אחרת או שיש בעברו בידוד של חיידק יציב (ESBL, ampC):

IV Meropenem 1-2 gr X 3 / day

+ / –

Vancomycin* 1 – 1.5 gr x / 2 / day

(*לא בכל מקרה)

*התוויות למתן Vancomycin אמפירי

במצבים הבאים יש לשקול תוספת ונקומיצין בעת התחלת טיפול אנטיביוטי:

• שוק
• סימנים לזיהום בצנתר מרכזי (במקרה זה יש להוציא הצנתר!
• סימנים לזיהום עורי
• עדות לדלקת ריאות בהדמיית חזה
• תשובה ראשונית של בידוד קוקים גרם חיוביים בתרבית, עד לזיהוי סופי
• מוקוזיטיס קשה (התוויה יחסית – בעיקר כטיפול בסטרפטוקוקים ממשפחת וירידנס היציבים לפניצילין)
• בחולה הידוע כנשא של MRSA (התוויה יחסית)

יש להפסיק את הטיפול ב- Vancomycin לאחר 48-72 שעות באם לא תועד זיהום המצדיק את המשך הטיפול.

• במטופל הידוע כנשא VRE – ייעוץ זיהומיות

 

בחולה בסיכון נמוך – הטיפול יכול להנתן באשפוז או אמבולטורית דרך הוריד או פומי

בקבוצה זו נכללים בד"כ מטופלים הסובלים מגידולים סולידיים תחת טיפול כימותרפי (ולעיתים גם מטופלים עם לימפומה, CML) אשר משך הנויטרופניה הצפוי הינו קצר (פחות משבוע).

פרמטרים המאפיינים קבוצה זו –

• ספירת נויטרופילים אבסולוטית מעל 100
• חום < 39
• גיל < 60 שנה
• אין מקור מתועד לזיהום (פנומוניה, שלשול, כאב בטן, זיהום צנתר וכדומה)
• אין סיבוכים המעידים על ספסיס קשה (ל"ד נמוך מ- 90 ממ"כ או נמוך ב- 20 מהערך הבסיסי)
• אין פגיעה באיברי מטרה (אי ספיקת כליות, כבד, פגיעה נוירולוגית)
• החולה לא קיבל טיפול מונע ב quinolone
• החולה מסוגל לבלוע
• צילום חזה תקין

הטיפול הפומי יכול להנתן באשפוז או כטיפול ביתי, לפי שיקול הרופא. יש אפשרות להתחיל בטיפול IV ולעבור לטיפול פומי אם החולה במצב טוב ועדיין מוגדר כחולה בסיכון נמוך.

טיפול אנטיביוטי אמפירי

Tab Amoxicillin/Clavulonate (Augmentin) 875 mg x 2 / day

AND

Tab Ciprofloxacin 500 mg x 2 / day

• אין לתת טיפול ב quinolone במידה וניתן לאחרונה
• אין לתת טיפול ביתי במקרה שאין תקשורת טובה בין המטופל לרופא המטפל, יכולת להגיע במהירות במקרה של החמרה קלינית, או בהיעדר טיפול תומך מספק בבית החולה.

*המינונים מחושבים עבור תפקוד כלייתי תקין. במקרה ירידה בCrCl יש לתקן המינון!

• בחולה עם זיהום מוכח קלינית או מיקרוביולוגית, משך הטיפול מוכתב לפי המחולל והאתר המזוהם, ובד"כ כולל את כל תקופת הנויטרופניה, ואף מעבר לכך, לפי הצורך הקליני.
• בחולה עם חום ללא מקור, מומלץ כי הטיפול יינתן עד ליציאה מהנויטרופניה (כלומר ספירה מעל 500).
• במקרה שהנויטרופניה נמשכת, אך כל סימני הזיהום חלפו והחולה השלים קורס טיפולי, ניתן להפסיק הטיפול בייעוץ מומחה למחלות זיהומיות.
• באופן מסורתי, נהוג להפסיק את הטיפול האנטיביוטי כאשר החולה עם ספירת נויטרופילים מעל 500 ולאחר יומיים ללא חום.