עקרונות כלליים
מטרת הטיפול האנטיביוטי המניעתי (פרופילקסיס אנטיביוטי כירורגי/ Surgical Antibiotic Prophylaxis / SAP ) לפני ניתוחים מים להקטין הסיכון להתפתחות זיהום באתר הניתוחי (Surgical site infection – SSI).
ניתן להפחית משמעותית סיכון להתפתחות SSI כאשר ניתנת אנטיביוטיקה מתאימה, במינון נדרש, בחלון הזמן בו קיים סיכון לזיהום החתך הניתוחי: מרגע הווצרות החתך (חתך ראשון, התחלת הניתוח) ועד סיום הניתוח.
התוויות לטיפול אנטיביוטי מניעתי
- בכל ניתוח נקי נגוע (ניתוח חודר ריריות, בו לא ניתן להגיע לסטריליזציה של אתר הניתוח)
- בניתוח נקי: כאשר מוחדר משתל בניתוח או כאשר זיהום באתר ניתוחי כרוך בתחלואה משמעותית או תמותה.
- בניתוח מזוהם (dirty) או נגוע (contaminated) ניתנת אנטיביוטיקה טיפולית – יש לוודא שהטיפול מתאים גם כטיפול מניעתי מבחינת טווח החיידקים הצפוי בניתוח, מינון מתאים, דרך מתן נכונה ועיתוי נכון.
מתן אנטיביוטיקה מונעת: דרך הוריד, מינון התרופה יותאם למשקל הגוף.
תזמון
מלוא המנה (מהתחלת המתן ועד סיומו) תינתן במהלך השעה טרם ביצוע החתך הניתוחי;
ונקומיצין או פלאורוקווינולונים [בהם נדרשת הזלפה איטית] יינתנו כשעתיים לפני החתך;
ניתוחים אורתופדיים בהם נחסמת אספקת הדם לאזור הניתוח: הטיפול המונע יינתן לפני ניפוח חסם העורק .
בניתוח קיסרי: הטיפול המונע יינתן לפני ביצוע החתך הניתוחי. כאשר רמת הדחיפות היא כזו שלא ניתן לתת את
הטיפול המונע לפני תחילת הניתוח, יש לתת אותו בהקדם האפשרי במהלך הניתוח.
מתן מנה נוספת במהלך הניתוח (Re-dosing) – ראה טבלה.
נדרש משיקולים פרמקוקינטיים: בהתאם לזמן מחצית חיים של התרופה ומשך הניתוח
דוגמאות:
Cefazolin – אחרי 4 שעות
Clindamycin – אחרי 6 שעות
Augmentin – אחרי 4 שעות
במקרה של אבדן דם משמעותי (מעל 1.5 ליטר) – יש לתת מנה נוספת ללא קשר לזמן שחלף מהמנה הקודמת.
במצבים בהם מחצית החיים של התרופה מתארכת, דוגמת אי ספיקת כליות – אין צורך לתת מנה נוספת.
מינון המנה הנוספת : זהה למינון המנה הראשונה.
*בחולה השוקל מעל 120 ק"ג יש לתת 3 גר' Cefazolin
משך טיפול אנטיביוטי מניעתי
יש להפסיק טיפול אנטיביוטי מניעתי בסיום הניתוח.
אין טעם בהמשך מתן אנטיביוטיקה מונעת לאחר סגירת החתך הניתוחי.
המשך טיפול אנטיביוטי לאחר סגירת החתך הניתוחי אינו מפחית סיכון לזיהום בנוכחות נקזים או בחולים עם דיכוי חיסוני, אך מעלה סיכון לזיהום ע"י חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה, זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה, פגיעה כלייתית, ותופעות לוואי נוספות.
* * *
הנחיות לטיפול אנטיביוטי מניעתי לפי מערכת גוף מנותחת והחיידקים הצפויים בשדה הניתוחי
הטיפול החלופי מיועד רק לחולים עם אלרגיה חמורה (אלרגיה מסוג אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורין).
טראומה
| שברים פתוחים, החדרת נקז בין צלעי | IV Cefamezin 2 gr x 1 |
| חבלת בטן חודרת: כמו ניתוחי מע' עיכול | IV Ceftriaxone 1-2 gr x 1 +
IV Metronidazole 500 mg |
- אנאפילקסיס לפניצילין – IV Clindamycin 900 mg x 1
קרדיולוגיה
פרוטוקול לטיפול פרופילקטי באנטיביוטיקה לפני פרוצדורות קרדיולוגיות:
מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי פרופילקטי לפני החדרת מסתמים או Intracardiac devices.
כל האנטיביוטיקות צריכות להינתן בין 30-60 דקות לפני הפרוצדורה. מלבד ciprofloxacin ו-vancomycin שצריכים להינתן 90-120 דקות לפני הפרוצדורה.
נא לנסות לעמוד בזמנים אלו (גם בחולים אמבולטוריים), אחרת אין טעם לתת טיפול.
תרופת הבחירה הינה IV Cefazolin 2 gr. במטופלים השוקלים מעל 120 ק"ג – יש לתת 3 גרם.
מטופל עם רגישות קשה לפניצילינים (יש לברר מה בדיוק קרה ואם הייתה פריחה בלבד לרב אפשר לתת ספלוספורינים) – IV Clindamycin 900 mg
מטופל המאושפז מעל 3 ימים, או שהיה מאושפז בחודש האחרון – יקבל IV Vancomycin 15 mg/kg (לא מעל 2 גרם). יש להתחיל את הזלפת התרופה שעתיים לפני הפרוצדורה, ולתת במתן איטי (לפחות שעה). אפשר להוסיף לטיפול זה גם Cefazolin כדי לתת כיסוי טוב יותר עבור חיידקים רגישים (ספציפית MSSA).
מטופל המאושפז אשפוז ארוך, קיבל אנטיביוטיקה במהלך האשפוז או היו זיהומים – מומלץ להתייעץ. במקרים אלו לעתים קרובות ניתן טיפול מונע משולב של
Vancomycin 15 mg/kg + Ceftazidime 2 gr.
בכל מקרה מדובר במנה בודדת לפני הפעולה, אלא אם הפעולה מתמשכת ואז יש לתת מנה נוספת, בתדירות על פי זמן מחצית חיים של התרופה (במקרה cefazolin כעבור 4 שעות).
כלי דם
| השתלת חומר זר סינטטי
ניתוחי אאורטה בטנית, כל חתך במפשעה,כריתת גפה איסכמית |
IV Cefamezin 2 gr x 1 |
*אנאפילקסיס לפניצילין – IV Vancomycin 1 gr x 1
ניתוחי לב חזה
| Pneumonectomy Sternotomy CABG |
בדיקת נשאות לסטאפילוקוקוס אוראוס וארדיקציה עם משחת מופירוצין ורחצה עם כלורהקסידין – מומלץ טרם הניתוח! בכל ניתוח יינתן IV Cefamezin 2 gr החל מחצי שעה עד שעה לפני הניתוח, חשוב להקפיד על Redosing של צפזולין בניתוח ממושך (אחרי 4 שעות, ראה טבלה). הטיפול האנטיביוטי יינתן למשך עד 48 שעות מהניתוח, ללא קשר להימצאות נקזים. אם החולה ידוע כנשא MRSA יינתן ונקומיצין + צפמזין. במקרה של ניתוח חוזר באשפוז הנוכחי או אם המטופל מאושפז > 72 שעות, יינתן Vancomycin 1 gr + Ceftazidime 2 gr. |
| אנאפילקסיס לפניצילין |
IV Clindamycin 900 mg x 1 או IV Vancomycin 15 mg/kg x 1 במטופל המאושפז > 72 שעות או ניתוח חוזר – ייעוץ זיהומיות. |
אף אוזן גרון
| ניתוחי ראש צוואר עם חדירה צפויה לרירית חלל הפה והלוע | IV Cefamezin 2 gr x 1 |
- אנאפילקסיס לפניצילין – IV Clindamycin 900 mg x 1
ניתוחי ראש צוואר
| ניתוחים נקיים או חשיפה רק לחלל הפה | Penicillin crystalline: 2 million unit |
| ניתוחים עם חשיפה לעור/-+ לחלל הפה והשתלת גוף זר | Cefazolin 2 gram |
- באנאפילקסיס – IV Clindamycin 900mg
כירורגיה כללית
| מערכת עיכול עליונה
ושט,קיבה,מעי דק, כיס ודרכי מרה, כולל ניתוח לפרוסקופי * |
Cefazolin 2 gram |
| מערכת עיכול תחתונה, מעי דק עם חסימה או ניתוח כיס מרה פתוח בסיכון גבוה לזיהום ** (הכנת מעי גס לפי שיקול המחלקה) | Cefazolin 2 gram / cefuroxime 1.5g
+ Metronidazole 500 mg |
| שד
כריתה חלקית או מלאה |
Cefazolin 2 gram |
| תיקון הרניה
עם השתלת גוף זר |
Cefazolin 2 gram |
- *באנפילקסיס – IV Clindamycin 900mg
- **באנפילקסיס: Clindamycin 900 mg+ Gentamicin 5mg/kg
אורולוגיה
| ניתוחים ופעולות דרך האורטרה ופעולות אחרות חודרות רירית כולל ביופסיה דרך חלחולת | Cefuroxime 1.5g
/ Gentamicin 5mg/kg |
| *באנפילקסיס: Gentamicin 5mg/kg | |
| ניתוח נקי ללא כניסה למערכת השתן | Cefazolin 2 gram |
| *באנפילקסיס: Clindamycin 900 mg | |
| ניתוח נקי עם כניסה למערכת השתן | Cefazolin 2 gram |
| *באנפילקסיס: Clindamycin 900 mg + Gentamicin 5mg/kg | |
| ניתוח נקי הכולל משתלים | Cefazolin 2 gram + Gentamicin 5mg/kg |
| *באנפילקסיס: Clindamycin 900 mg + Gentamicin 5mg/kg | |
גניקולוגיה ומיילדות
| ניתוח קיסרי | Cefazolin 2 gram
|
| כריתת רחם בטנית או וגינלית
ניתוחים וגינליים אחרים |
Cefazolin 2 gram |
| ניתוח עם פתיחת מעי | Cefazolin 2 gram / cefuroxime 1.5 g +
metronidazole 500 mg |
| ניתוח קיסרי בהול
|
Cefazolin 2 gram
|
- באנאפילקסיס – Clindamycin 900 mg+ Gentamicin 5mg/kg
(מינון מקסימלי 400mg )
אורתופדיה
| החלפת מפרקים והשתלת גוף זר | Cefazolin 2 gram
(בחשד גבוה לזיהום ב- MRSA יינתן Vanco בנוסף ל- cefazolin בתיאום עם מחלות זיהומיות) |
- באנאפילקסיס – Vancomycin 15 mg/kg, להתחיל שעה לפני הניתוח במחלקה
הערות:
- בחולה השוקל מעל 120 ק"ג יש לתת 3 גר' .Cefazolin ב cefuroxime אין צורך בהעלאת מינון
- בניתוח הנמשך מעל 4 שעות או באיבוד דם משמעותי: לתת מנה שנייה של Cefazolin או cefuroxime במהלך הניתוח
- מינון בילדים: טבלה נפרדת
ניתוחים נוירוכירורגיים
מטופלים אלקטיביים
IV Cefazolin 2 gr כחצי שעה עד שעה לפני החתך הניתוחי
אפשרות נוספת – IV Cefuroxime 1.5 gr x 1
במידה והניתוח נמשך למעלה מ 4 שעות יש להוסיף מנה נוספת של IV Cefazolin 2 gr או IV Cefuroxime 750 mg
במידה וקיימת רגישות לצפלוספורינים ניתן לתת IV Clindamycin 900 mg x 1 או IV Vancomycin 1 mg x 1
בחולים הידועים כנשאים* של MRSA (קולוניזציה ידועה בנחיריים, פצעים, אתרים אחרים בגוף) מומלץ מתן
IV Vancomycin 1 mg x 1 כשעתיים לפני חתך ניתוחי ובנוסף
IV Cefazolin 2 gr x 1 כחצי שעה עד שעה לפני הניתוח.
במידה והחולה היה מאושפז לאחרונה במוסד רפואי או ידוע על נשאות / זיהום קודם בפתוגן עמיד מומלץ להתייעץ.
הערה: המינונים המצוינים הינם עבור חולים עם תפקוד כלייתי תקין. בכל מקרה שניתן טיפול בונקומיצין או ציפרופלוקסצין – יש לתת הטיפול כשעתיים לפני החתך הניתוחי.
*ארדיקציה של נשאות לסטאפילוקוקס לפני ניתוח: יעילות ארדיקציה עם משחת מופירוצין בשני הנחיריים 5 ימים, פעמיים ביום, ורחצה בכלורהקסידין כ- 10 ימים לפני הניתוח מתוארת בספרות בהקשר ניתוחי לב חזה וניתוחים אורטופדיים. הטיפול מומלץ בחולים שנמצאו נשאים לסטאפילוקוק במטוש מהאף ו / או לוע (MSSA או MRSA) וקשור בירידה בשיעור זיהומים בפצע ניתוח. ניתן לשקול מדיניות זו, אם כי הספרות בתחום הנוירוכירורגיה דלה. הטיפול המונע לפני ניתוח יהיה צפמזין או צפורוקסים אם החולה נשא של MSSA ונקומיצין וצפמזין אם החולה נשא של MRSA.
בעיקרון אין המלצה לבדוק הצלחת הארדיקציה. עיקר משמעות הטיפול הינה הפחתת "עומס" החיידקים בחולה שזוהה כנשא.
פרופילקסיס אנטיביוטי בחולים עם פגיעת ראש חודרת
א. במידה וקיים פצע פתוח ללא דלף CSF:
IV Cefazolin 2 gr x 3 או IV Cefuroxime 750 mg x 3
ב. במידה והפגיעה חודרת סינוסים +/- דלף CSF –
IV Augmentin 1 gr x 3או IV Cefuroxime 750 mg x 3
במידה וקיימת רגישות לפניצילין :
IV Ciprofloxacin 400 mg x 2 + IV Clindamycin 900 mg x3
המינונים מחושבים לתפקוד כלייתי תקין. במקרים של אי ספיקת כליות – יש להתאים מינון.
משך טיפול מונע הינו כ- 3 עד 5 ימים.
באותם מקרים (א,ב) – אין צורך בתוספת טיפול אנטיביוטי לפני ניתוח מעבר למה שצוין כאן.
במידה והוחלט על השגחה בלבד ואין פצע פתוח – אין צורך באנטיביוטיקה מניעתית.
אין צורך בטיפול מונע ממושך רק בשל דלף CSF בהיעדר הסתמנות המרמזת לזיהום.
הרכבת נקז תוך חדרי (EVD) ונקזים Subgaleal או Subdura
בספרות קיים ויכוח לגבי טיפול מניעתי לפני הפרוצדורה או טיפול ממושך, כלומר למשך כל התקופה בה הנקז קיים. נוכח שימוש ב- EVD Antibiotic-coated, הוחלט כי הטיפול המונע בהחדרת נקזים יינתן כחצי שעה עד שעה לפני הכנסת הנקז בלבד ולא לאחר מכן.
הטיפול המונע המומלץ הינו IV Cefazolin 2 gr או IV Cefuroxime 1.5 gr
במידה וקיימת רגישות לצפלוספורינים ניתן לתת:
Clindamycin 900 mg או IV Vancomycin 1 gr x 1
במקרה של נשאות או זיהום קודם ב MRSA – יינתן טיפול בונקומיצין ובנוסף צפמזין.
במידה ומורכב נקז לומברי ( CD) – יינתן טיפול מונע לפני הפרוצדורה ובמשך כל תקופת הניקוז.
לגבי משך הטיפול המונע במקרה נקז subgaleal או subdural – (לרב לא antibiotic coated) – בספרות העדכנית אין המלצה לטיפול ממושך מעבר ל 24 שעות מהכנסת הנקז.