מנינגיטיס – דלקת של קרומי המוח. מוגדרת אם מודגמים ב CSF יותר מ 5 תאים לבנים.

מדובר במקרה חירום רפואי. איחור באבחון ובטיפול כרוך בפגיעה נוירולוגית ותמותה. מומלץ ייעוץ זיהומיות.

 המחוללים העיקריים במבוגרים –  Streptococcus pneumoniae,  Neisseria meningitidis, (Haemophilus influenzae)

מעל גיל 50, מדוכאי חיסון – Listeria monocytogenes

 הטריאדה הקלאסית – מופיעה רק ב-40% מהחולים – כוללת חום, קשיון עורף, ושינוי במצב המנטאלי.

– חשוב לשלול זיהומים דוגמת סינוסיטיס, Otitis Media, ודלקת ריאות היכולים להוות מקור למנינגיטיס.

– טיפול ראשוני בחולה מחייב בידוד טיפתי (ראה היבטים אפידמיולוגיים)

הגישה למנינגיטיס חיידקית מסוכמת באלגוריתם (IDSA Guidelines 2004)

בדיקות דם:

ספירת דם

2 סטים של תרביות דם –לפני התחלת טיפול אנטיביוטי. בלא מעט מטופלים עם מנינגיטיס חיידקית יש תרבית דם חיובית.

ביוכימיה  – תפקודי כליות, אלקטרוליטים, גלוקוז, תפקודי כבד, חלבון.

תפקודי קרישה -לוודא שניתן לבצע LP, ובמקרה של פטכיות/פורפורה לשלול DIC.

בדיקת אנטיגן בשתן לפנוימוקוק – ניתן לשקול במטופלים שלא ניתן לבצע LP. יש להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות.

ניקור מותני

– לאחר מדידת לחץ פתיחה, יש לאסוף הנוזל כמפורט להלן:

מבחנה ראשונה – ביוכימיה -גלוקוז, חלבון ולקטאט.

מבחנה שניה – (מבחנה סטרילית, פקק שחור) צביעת גרם ותרבית רגילה.

מבחנה שלישית – CBC  עם דפרנציאל

מבחנה רביעית (מבחנה סטרילית, פקק שחור) – בדיקות מיוחדות (למשל PCR).

*במקרה CSF דמי, מקובל להפחית WBC אחד ל 500-1000 תאים אדומים. לקטאט מעל 4 – סבירות גבוהה לזיהום חיידקי.

**בקונסטלציה המתאימה ניתן לשלוח אנטיגן לקריפטוקוק ב CSF, וכן להרחיב את הבירור – תרביות למיקובקטריה ופטריות

(בד"כ במטופלים מדוכאי חיסון, HIV וכד').

בקישור הבא מצורפת טבלה מ UP TO DATE עם פרמטרים אופייניים למנינגיטיס חיידקית ואספטית.

אם קיימת הורית נגד לביצוע LP או נתקבלה החלטה לביצוע CT ראש לפני LP (ראה המשך) יש לדגום שני סטים של תרביות דם ולהתחיל באופן מיידי טיפול אנטיביוטי אמפירי וכן דקסמתזון (לפני או תוך כדי הטיפול האנטיביוטי).

א. חולים עם חשד או אבחנה של ICP מוגבר (עקב סיכון להרניאציה).

ב. חולים עם תרומבוציטופניה משמעותית או נטיות אחרות לדמם (כולל טיפול בפלאויקס ותרופות נוגדות קרישה).

ג. חולים עם חשד או אבחנה של epidural abscess.

ד. Lumbar skin infection.

א. שינוי ברמת ההכרה.

ב. סימנים נוירולוגיים פוקאליים (חולשת צד, דיסארטריה וכד').

ג. פפילאדמה.

ד. פרכוסים בשבוע האחרון.

ה. דיכוי חיסוני (HIV, מושתלי מח עצם או איברים סולידים וכו').

ו. היסטוריה של מחלה ב-CNS (גידול, אבצס מוח, מלפורמציה Arnold Chiari, אירוע מוחי).

*בספרות יש גם התייחסות לגיל > 60 כאינדיקציה להדמיית מח לפני LP.

כחלק מהטיפול האמפירי במבוגרים כשהמחולל עדיין לא ידוע, יש לתת dexamethasone דרך הווריד

לפני או בזמן מתן המנה הראשונה של האנטיביוטיקה . מתן דקסמתזון קשור בהפחתת סיבוכים נוירולוגיים ותמותה במנינגיטיס פנוימוקוקלית.

יש להשלים את הטיפול ב-dexamethasone (4 ימים) רק אם יש עדות לפנאומוקוק. בכל מקרה אחר – יש להפסיק את הטיפול.

הפרוטוקול המומלץ הוא: IV dexamethasone 0.15 mg/kg q6h למשך 4 ימים.

טיפול אנטיביוטי

בחולים מעל גיל 18, ללא דיכוי חיסוני, עם מנינגיטיס חיידקית שנרכשה בקהילה – הטיפול האמפירי כולל:

IV Ceftriaxone 2 gr X 2 / day (בנוסף לDexamethasone)

במטופלים מעל גיל 50, או מטופלים מדוכאי חיסון (כמו טיפול כימותרפי, סטרואידים סיסטמיים, טיפול ביולוגי) הטיפול המומלץ הינו:

IV Ceftriaxone 2 gr X 2 / day + IV Ampicillin 2 gr x 6 / day

(בנוסף לDexamethasone )

 

במטופלים מדוכאי חיסון (נויטרופניה, טיפול כימותרפי) יש מקום לכסות גם פתוגנים גרם-שליליים (כולל פסוידומונאס). במקרים אלו יש להיוועץ עם מומחה למחלות זיהומיות.

הטיפול המומלץ:

IV Meropenem 2 gr x 3 / day

מרופנם מכסה גם ליסטריה. הטיפול האמפירי יצומצם עם זיהוי המחולל.

במקרה Listeria meningitis – ההמלצה היא לתת בנוסף ל ampicillin גם gentamicin עד שיפור קליני משמעותי ובמקרים קשים למשך הקורס הטיפולי (21 יום) תוך מעקב אחר תפקודי כליות ושמיעה.

***במידה וקיים שינוי במצב המנטלי או בלבול יש לדון על אפשרות מנינגואנצפליטיס/אנצפליטיס (כולל Herpes encephalitis). במקרה זה יש להתחיל טיפול באציקלוויר במקביל לטיפול אנטביוטי אלא אם ה LP סוגסטיבי למנינגיטיס חיידקית.

משך הטיפול

Pneumococcal meningitis –   10-14 יום.

Meningococcal meningitis –  7 ימים.

1. influenzae meningitis – 7 ימים.

Listeria meningitis –  21 יום.

Other Gram negative        –   בד"כ 21 יום. ייעץ זיהומיות.

מנינגיטיס בקטריאלית מחייבת בידוד טיפתי (droplet precautions) כל עוד לא נשלל זיהום עם Neisseria meningitidis ולמשך 24 שעות ראשונות של הטיפול האנטיביוטי.

– סיבוך זיהומי בעקבות ניתוח קרניאקטומיה / קרניוטומיה / הרכבת EVD, נקז לומברי או שאנט.

– פתוגנים שכיחים: חיידקי עור דוגמת Coagulase negative staphylococci, Staphylococcus aureus, Propionibacterium (Cutibacterium) acne

– חיידקים גרם שליליים דוגמת פסוידומונאס, אנטרובקטר, סרציה, אצינטובקטר ועוד.

– אבחנה של  PNM לא פשוטה. זיהום עם סטאפ. אפידרמידיס או פרופיוניבקטריום לרוב אינדולנטי. חולה אחר ניתוח נוירוכירורגי יכול להיות ירוד נוירולוגית בעקבות הניתוח, עם אטיולוגיות שונות לזיהום, ומצבים לא-זיהומיים הגורמים לחום, הדרדרות נוירולוגית, ופלאוציטוזיס ב CSF, כולל גלוקוז נמוך (למשל דימום סובארכנוידאלי).

– דגש חשוב באבחנה של PNM הינו הדרדרות קלינית של החולה. בהיעדר שינוי מנטלי הסבירות לזיהום CNS לא גבוהה.

– פרמטרים ב CSF לא ספציפיים או רגישים די לאבחון זיהום אחרי ניתוח כמו בcommunity-acquired meningitis. פליאוציטוזיס שכיח אחרי ניתוח מוח.

ניתן להיעזר במספר פרמטרים דוגמת Cell index – היחס בין ספירה לבנה לאדומה בCSF חלקי היחס בין ספירה לבנה לאדומה בדם פריפרי. ערך מעל 5 תומך באפשרות של תהליך זיהומי.

לקטאט מעל 4 ב CSF תומך בתהליך זיהומי אך לא ספציפי או רגיש מספיק (גבוה למשל גם אחרי פרכוס).

תרבית CSF לעיתים קרובות שלילית – ייתכן עקב המשך טיפול אנטיביוטי מונע, פתגונים כמו פרופיוניבקטריום אשר צומחים לאחר כ 10 ימים, או פתוגנים ייחודיים כמו מיקובקטריה ופטריות (לא שכיח). לא הוכח כי PCR מנוזל CSF משפר באופן דרמטי את האבחון אך נמצא יעיל במקרים שהחולה היה תחת טיפול אנטיביוטי.

להלן אלגוריתם אבחון PNM אשר ניתן להיעזר בו בחשד לזיהום אחרי ניתוח מוח. האלגוריתם הוצע במאמר ע"י Hussein et al. (CMI 2017) עם שינויים קלים המותאמים למוסדינו.

Hussein K, Bitterman R, Shofty B, Paul M, Neuberger A. Management of post-neurosurgical meningitis: narrative review. Clin Microbiol Infect. 2017;23:621-628.

algorithm PNM

דגימת CSF מ EVD באופן רוטיני בחולה אסימפטומתי לא מומלצת! הדבר כרוך בסיכון מוגבר לזיהומים.

The Neurocritical Care Society recommend avoiding routine CSF sampling when not indicated clinically!

 

משך הטיפול ב PNM – על פי הספרות מקובל בזיהום על רקע פתוגן גרם שלילי לטפל במשך 21 ימים. במקרה סטאפילוקוקוס אוריאוס, סטאפילוקוקוס אפידרמידיס (קואגולאז שלילי), או פרופיוניבקטריום – משך הטיפול הינו בין 10 ל 14 ימים.

במידה וקיים סיבוך של אבצס או אמפימה נדרש ניקוז ומשך הטיפול יהיה בין 6 ל 8 שבועות.

*זיהום EVD או שאנט מחייב הוצאתם.

*במקרה זיהום של שאנט, הגישה הינה הוצאת השאנט ומתן טיפול אנטיביוטי במקרה של סטאפ קואגולאז שלילי או פרופיוניבקטריום – 7 עד 10 ימים מתרבית ראשונה שלילית. במהלך תקופה זו יתבצע LP חוזר בהתאם לצורך והשתלת שאנט חדש לאחר תקופה זו. במקרה  Staphylococcus aureus ההמלצה הינה 10 ימי טיפול מתרבית ראשונה שלילית, ורק לאחר מכן השתלת שאנט חדש. במקרה פתוגן גרם שלילי – ההמלצה הינה 10 עד 21 ימים מתרבית ראשונה שלילית., ורק לאחר מכן השתלת שאנט חדש.

הדמיה – מומלץ ביצוע הדמיה לצורך שלילת אטיולוגיה לא זיהומית ומבחינה זיהומית – שלילת אבצס, אמפימה סובדורלית או אפידורלית, או זיהום באתר הניתוח. MRI הינה בדיקת הבחירה אך אם לא זמינה – CT עם חומר ניגוד היא בדיקה מקובלת. לצורך הערכת הידרוצפלוס אין צורך בהזרקת חומר ניגוד.

– במקרה של ארלגיה לפניצילין / צפאלוספורינים – ראשית יש לברר באופן קפדני באיזו סוג אלרגיה מדובר. האם היתה תגובה אנאפילקטית? האם החולה טופל בעבר בצפאלוספורינים? האם היתה רק פריחה עורית מקולופפולרית? במידה ומדובר בתגובה אלרגית מיידית (דוגמת אנאפילקסיס או אורטיקריה) יש לדון על טיפול בציפרוקסין או אזטראונם ובכל מקרה מומלץ ייעוץ זיהומיות.

– במקרים ייחודיים דוגמת מנינגיטיס על רקע פתוגנים עמידים במיוחד דוגמת Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, ניתן לשקול טיפול INTRATHECAL או INTRAVENTRICULAR דרך EVD.