בירור – אין לקחת מטושים מהעור או מכיב. דיגום תרביות דם – במקרים פרטניים ולפי שיקול דעת.

טיפול:

חולה המועמד לשחרור –

PO Cephalexin (Ceforal) 1 gr x 3 /day

 

במידה וקיימת אלרגיה חמורה לפניצילין:

PO Clindamycin 300 mg x 4 /day

 

בחולה המתאשפז –

IV Cefamezin 2 gr x 3 /day

 

במקרה אלרגיה חמורה לפניצילין –

IV Clindamycin 600-900 mg x 3 /day

 

משך הטיפול- כ 5 עד 7 ימים. 

 

Cellulitis  בחולה סוכרת – כמתואר לעיל. אין אינדיקציה להוסיף Ciprofloxacin. 

• בחולים שאינם משתפרים תחת טיפול מקובל מומלץ ייעוץ מומחה למחלות זיהומיות.

ברב המקרים מדובר ב Group A Streptococcus שהינו תמיד רגיש לפניצילין. Erysipelas מתאפיינת בגבולות חדים וברורים של הזיהום העורי

(בצלוליטיס הגבולות פחות חדים).

טיפול:

IV Penicillin G   2 million units X 6 / day

אפשר לתת גם 6 מיליון יחידות במתן רציף במשך 12 שעות – פעמיים ביממה.

במטופלים המועמדים לשחרור ניתן לתת  Tab Amoxicillin 1 gr x 3  / day

משך הטיפול:  5-7 ימים.

במקרה אלרגיה קלה לפניצילין (גרד בלבד למשל) ניתן לתת IV Cefamezin או PO Cephalexin.

במקרה אלרגיה חמורה –

IV / PO Clindamycin (במקרים מסוימים גם ונקומיצין או לינזוליד או כלוראמפניקול).

הגדרה – זיהום רקמתי עמוק.

שני סוגים עיקריים:

Necrotizing fasciitis type 1 – זיהום פולימיקרוביאלי.

בירור – ייעוץ כירורגי בהתאם למערכת המעורבת [אורטופד אם הזיהום מערב גפה, כירורג / אורולוג אם מערב בטן או פרינאום (Fournier gangrene)].

שני סטים של תרביות דם, תרביות רקמה מהטריה ניתוחית. לעיתים מבצעים חתך מקומי להערכת רקמה ויאבילית – ניתן לשלוח דגימה לצביעת גרם ותרבית.

כך גם מבולות/וזיקולות עוריות שלעיתים מופיעות בתסמונת זו.

הדמיה: ברב החולים אין מקום להדמיה לפני הטריה ניתוחית. בנוכחות סימנים ומהלך קליני אופיניים הדמיה גורמת לעיכוב בטיפול הניתוחי.

למרות האמור, CT של האיבר המעורב יכול לתמוך באבחנה אך לא שולל באופן וודאי אפשרות של פשאייטיס.

טיפול – הטרייה בחדר ניתוח.

טיפול אנטיביוטי : יש להיוועץ עם כונן זיהומיות בחשד לפשאייטיס.

Necrotizing fasciitis type 2 – נגרם לרב ע"י Group A Streptococcus (GAS)

(מעט ע"י Staph. aureus, או Aeromonas hydrophila או Vibrio. vulnificus)

לעיתים ההסתמנות הינה כאב עז באיבר המעורב ללא ממצאים בולטים בבדיקה.

בירור – ייעוץ כירורגי בהתאם למערכת המעורבת, שני סטים של תרביות דם, תרביות רקמה מהטריה ניתוחית.

לעיתים מבצעים חתך מקומי להערכת רקמה ויאבילית – ניתן לשלוח דגימה לצביעת גרם ותרבית.

כך גם מבולות/וזיקולות עוריות שלעיתים מופיעות בתסמונת זו. בולות המוראגיות תיתכנה.

טיפול – הטרייה ניתוחית דחופה.

טיפול אנטיביוטי – אם יש זיהוי של GAS הטיפול המומלץ הינו

IV Penicillin G  4 million units X 6    OR    IV Ampicillin 2 gr x 4

IV Clindamycin 900 mg X 3-4  +

בחולים בשוק ספטי למרות טיפול בפניצילין וקלינדמיצין יש לשקול טיפול ב IVIG

במידה ואין זיהוי אך קיים חשד גבוה לזיהום זה – ניתן להתחיל טיפול ב

IV Cefamezin 2 gr x 3 / day  במקום פניצילין (בנוסף לקלינדמיצין).

(כיסוי רחב יותר שכולל בעיקר Staphylococcus aureus רגיש לאוקסצילין)

משך הטיפול:

הטיפול האנטיביוטי יימשך עד שייפסק הצורך בהטריה, שיפור קליני, החולה יהיה ללא חום במשך 24-48 שעות.

*במידה ואנמנסטית מתקבל מידע על דקירה מאידרה של דג / חשיפה למי ים (סיכון לVibrio. vulnificus), או חשיפה למים מתוקים (סיכון ל Aeromonas hydrophila) – יש להיוועץ עם כונן זיהומיות.

דגשים כלליים:

• דרגות חומרה של פצע סכרתי על פי IWGDF, ‏International Working Group on the Diabetic Foot:
  1. לא מזוהם (0) – כיב או פצע יבש. ללא נפיחות, אודם, רגישות למגע, חום מקומי או הפרשה מוגלתית. ללא תלונות סיסטמיות או מדדי דלקת (חום, טכיקרדיה, לויקוציטוזיס, לויקופניה, CRP מוגבר…).
  2. זיהום קל (1) – פצע שמערב רק את העור או התת עור. ללא תלונות סיסטמיות. יש אודם מסביב לפצע – עד היקף של 2 ס"מ משולי הפצע.
  3. זיהום בינוני (2) – מערב רקמות עמוקות יותר – אבצס עמוק, אוסטאומיאליטיס, ו/או אודם נרחב מסביב לפצע, אך עדיין ללא מעורבות סיסטמית.
  4. זיהום קשה (3) – פצע סכרתי + סימנים סיסטמיים ומדדי דלקת.

 

• דגשים בטיפול בכף רגל סוכרתית:
  1. אין אינדיקציה לטיפול אנטיביוטי בפצע שאינו מזוהם.
  2. פצע עם זיהום קל – הטיפול בעיקרון מקומי ולא אנטיביוטי.
  3. פצע עם זיהום בינוני או קשה – יש אינדיקציה לטיפול אנטיביוטי. אנטיביוטיקה יעילה רק כשניתנת בשילוב עם טיפול מקומי בפצע ואינו מהווה תחליף לטיפול זה. התחלת טיפול אנטיביוטי תעשה רק לאחר חיטויי הפצע ונטילת דגימת רקמה או עצם לתרבית מעומק הפצע (ולא מטוש!!!).

 

• פרוטוקולים אנטיביוטיים:
  1. זיהום בינוני – ההחלטה על אשפוז ו/או מתן טיפול דרך הוריד תלויה במאפייני המטופל, מחלות הרקע, ובהעדר אשפוזים חוזרים – הכיסוי הוא בעיקרו לגרם חיוביים ( ,Staphylococci spp Streptococci spp):

• • צפלוספורין דור ראשון ( PO Ceforal / IV cefamizin)
  • במטופלים אלרגיים לטיפול זה IV IV / PO Clindamycin או PO Doxycyclin

1. 1. זיהום קשה, ללא אישפוזים חוזרים וללא חשיפה לאנטיביוטיקה:

• • IV Augmentin / Cefamizin ± PO Ciprofloxacin
  • במטופלים אלרגים לבטא לקטמים – IV Clindamycin ± PO Ciprofloxacin

1. 1. 1. מטופל בינוני או קשה עם גורמי סיכון לנשאות ל MRSA – מגורים במוסד סיעודי, נשאות או תרבית קודמת עם MRSA, אשפוז לאחרונה, קבלה של קורסים אנטיביוטיים חוזרים, יש לשקול תוספת של IV Vancomycin.
      2. זיהום בינוני או קשה במטופל עם קורסים טיפוליים חוזרים אמבולטוריים / באשפוז או מטופל נוזוקומיאלי (אשפוזי ב90 הימים שקדמו לפנייתו הנוכחית, דייר בית אבות, מטופל המודיאליזה), יש להתבסס על תרביות קודמות שנלקחו מהפצע ו/או תרביות מאתרי גוף אחרים. מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.

• המשך טיפול:
  1. לאחר קבלת תשובת תרבית רקמה או עצם (ולא מטוש!) יש לבצע רביזיה של הפרוטוקול האנטיביוטי ולהתאימו לצמיחה.
  2. משך הטיפול תלויי בתגובה הקלינית, במדדים הסיסטמיים, בקיום אוסטאומיאליטיס חריפה ובמידת ההתערבות הכירורגית שבוצעה:
     1. מטופל שהוחלט להתחיל לו טיפול תוך ורידי והשתפר סיסטמית ומעבדתית, יש לשקול מעבר לטיפול פומי בהקדם.
     2. אוסטאומיאליטיס חריפה לאחר הטרייה – משך הטיפול הוא 2 עד 6 שבועות בהתאם למידת ההתערבות, הקליניקה ומדדי הדלקת. ניתן לטפל פומית.
     3. לאחר כריתה של כל האזור המזוהם, אם הגדם נקי ניתן להפסיק אנטיביוטיקה כעבור 48 שעות.

זיהום בעור השד, בעיקר בנשים מניקות

זיהום קל-בינוני, נשים מניקות:

Tab Cephalexin 500 mg x 4 / day

במקרה אלרגיה חמורה לפניצילין/נגזרותיו:

Tab Clindamycin 300 mg x 4 /day

זיהום בינוני-קשה, אבצס:

במקרה אבצס יש לנקז האבצס, לשלוח חומר לצביעת גרם ותרבית. הטיפול האנטיביוטי המומלץ הינו

IV Cefamezin 2 gr x 3 /day

במקרה אלרגיה:

IV Clindamycin 600-900 mg x 3 /day

*במקרה נשאות ל MRSA או פתוגנים עמידים או דיכוי חיסוני של החולה – יש להיוועץ עם מומחה למחלות זיהומיות.

Mastitis בנשים שאינן בהריון:

אפשרויות הטיפול דומות וכוללות Ceforal ולעיתים Amoxicillin-clavulonate או במקרה אלרגיה לפניצילין Clindamycin.

במידה ויש גופים זרים (שתלים וכד') או ניתוח ריצנטי יש להיוועץ עם מומחה למחלות זיהומיות.