החלטה על אשפוז חולה עם CAP תקבע ע"פ חומרת המחלה (PSI, CURB65) ומאפייני החולה.

 

חולים המועמדים לשחרור

 בירור בסיסי – בדיקות דם כולל CRP, צילום חזה

אפשרויות טיפול במטופל ללא מחלות רקע:

PO  Amoxicillin (Moxypen)* 1 Gr X 3 / day

או

Tab Roxithromycin 150 mg X 2 / day  או Tab Clarithromycin 500 mg x 2 / day^**

או

Tab Doxycycline^† 100 mg X 2 / day בלבד.

 

משך הטיפול כ 5 ימים

*אלטרנטיבות לאמוקסיצילין (מוקסיפן):

Tab Cefuroxime 500 mg x 2 / day, Tab Amoxicillin-clavulonate (Augmentin) 875 mg x 2 / day

^**טיפול במאקרולידים כרוך בסיכון להארכת QT, הפרעה בתפקודי כבד.

^†רלוונטי גם בהקשר חשיפה לבעלי חיים, ציפורים, חתולים (chlamydophila pneumoniae, Q fever).

 

מטופל מעל גיל 65 או מטופל עם מחלות רקע – מחלות לב, ריאות, כבד, אי ספיקת כליות, סוכרת, אלכוהוליזם, ממאירות:

Tab Amoxycillin (Moxypen) 1 gr x 3 / day

או

Tab Amoxicillin-clavulonate (Augmentin) 875 mg x 2 / day

או

Tab Cefuroxime 500 mg x 2 / d

ובנוסף:

Tab Roxithromycin 150 mg x 2 / day

או

IV Azithromycin 500 mg x 1 / day (או PO Azithromycin 500 mg x 1 ולאחר מכן 250 מ"ג פעם ביום ל 4 ימים נוספים)

או

Tab Clarithromycin 500 mg x 2 / day

או

Tab Doxycycline 100 mg x 2 / day

 

משך הטיפול כ 5 ימים (אזיטרומיצין IV  בד"כ ניתן למשך 5 ימים. אזיטרומיצין פומי ניתן לתת במשך 3 ימים)

 

אם יש אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורינים:

IV Clindamycin 600-900 mg × 3 / day + PO Clarithromycin 500 mg × 2 / day

(ניתן לתת Roxithromycin במקום Clarithromycin)

 

 

 

במקרה ברונכיאקטזיות מזוהמות (infected bronchiectasis)

יש לבדוק תרביות ליחה מ 3 חודשים אחרונים (שע"צ, קופת חולים, "אופק", "איתן") ולברר האם החולה טופל בקוינולונים ב 3 חודשים האחרונים.

במידה וללא טיפול ריצנטי בקווינולונים –

IV Cefuroxime 750 mg X 3

ובנוסף

Tab Ciprofloxacin 500 mg x 2 / day

יש מקום להתבסס על תרביות ליחה קודמות. במידה ומדובר בפתוגנים עמידים או חולים קשים הדורשים אשפוז – מומלץ ייעוץ זיהומיות.

משך טיפול  כ 10 ימים

 

חולה מאושפז (דלקת ריאות נרכשת בקהילה)

בירור – צילום חזה, תרביות דם (שני סטים), תרבית כיח

בחורף (או בהקשר קליני מתאים) – מטוש אף ולוע לוירוסים רספירטוריים.

 

הסתמנות קלה (למשל CURB-65 1-2, היעדר גורמי סיכון לפתוגנים עמידים או אשפוז ריצנטי)

IV Cefuroxime 750 mg X 3 + Tab Roxythromycin 150 mg X 2

 

בהסתמנות קשה יותר (למשל CURB-65 3-5 אך היעדר גורמי סיכון לפתוגנים עמידים או אשפוז ריצנטי), תסנין ברור בצילום חזה:

IV Ceftriaxone 2 gr x 1 + IV Azithromycin 500 mg x 1

אפשרויות נוספות: במקום Azithromycin ניתן לתת IV Ciprofloxacin 400 mg x 2-3 / day  (המינון הגבוה יותר בחשד לליגיונלה).

במידה והחולה מסוגל לבלוע וספיגה תקינה – עדיפות למתן ציפרופלוקסצין דרך הפה.

 

ניתן לשלוח שתן לאנטיגנים לליגיונלה ולפנוימוקוק בחולים קשים עם תסנין מתועד ולאחר אישור יועץ למחלות זיהומיות – הבדיקה מתבצעת בין השעות 09:00 בבוקר ועד 16:00.

 

אם יש אנפילקסיס לפניצילין או אלרגיה לצפלוספורינים:

IV Clindamycin 600-900 mg × 3 / day + PO Clarithromycin* 500 mg × 2 / day

*ניתן לתת Roxithromycin או Azithromycin במקום Clarithromycin

אפשרויות נוספות: במקום מאקרוליד ניתן לתת IV Ciprofloxacin 400 mg x 2-3 / day  (המינון הגבוה יותר בחשד לליגיונלה).

במידה והחולה מסוגל לבלוע וספיגה תקינה – עדיפות למתן ציפרופלוקסצין דרך הפה.

 

– בחולים עם גורמי סיכון ל MRSA או Pseudomonas (ראה המשך), מומלץ ייעוץ זיהומיות.

גורמי סיכון לפסוידומונאס או MRSA – בידוד קודם בתרבית ליחה, טיפול אנטיביוטי קודם דרך הוריד, אשפוז ב ב 3 חודשים אחרונים. פסוידומונאס שכיח יותר במטופלים עם ברונכיאקטזיות, COPD קשה, דיכוי חיסוני.

 

בעונת השפעת יש לשקול להוסיף לטיפול  PO Oseltamivir 75 mg X 2 בחשד לשפעת או במקרה של שפעת וזיהום חיידקי (bacterial superinfection).

 

משך הטיפול – כ 5 עד 7 ימים.

במקרה זיהום עם Pseudomonas או Staphylococcus aureus משך הטיפול ארוך יותר.

במקרה זיהום בליגיונלה משך הטיפול 7-10 ימים. בחולים קשים או מדוכאי חיסון, משך הטיפול 3 שבועות.

*במקרים הבאים מומלץ בכל מקרה ייעוץ זיהומיות: דיכוי חיסוני, ממאירות המטולוגית, נויטרופניה, טיפול בסטרואידים > 30 יום, טיפול ביולוגי, חולים ללא טחול, חשד לקביטציה.

בירור – תרבית ליחה, במקרה חום גבוה, מחלה חמורה – תרביות דם

-לא בכל מקרה יש הכרח לטפל באספירציה. בחלק גדול מהחולים מדובר בchemical pneumonitis שאינו דורש טיפול אנטימיקרוביאלי.

טיפול:

IV Amoxicillin-clavulonate (Augmentin) 1 gr x 3 / d

או

IV Ceftriaxone 1-2 gr x 1 / d

או

IV Chloramphenicol 1 gr x 3 / d (בד"כ במקרה אלרגיה לפניצילין)

ניתן גם לתת קלינדמיצין ± ציפרופלוקסצין במקרה אספירציה ואלרגיה לפניצילין. שילוב זה כרוך בסיכון יתר לClostridium difficile colitis.

משך הטיפול – 5 ימים

דלקת ריאות הנרכשת לאחר 5 ימי אשפוז מצריכה התייחסות לפלורה נוזוקומיאלית.

בירור – תרביות דם (שני סטים), תרבית ליחה, בחורף – מטוש אף ולוע לוירוסים רספירטוריים, צילום חזה

טיפולים אפשריים:

א. IV Piperacillin-tazobactam

(Tazocin) 4.5 gr x 4 / day

בחולים קשים מומלץ הזלפה ממושכת דרך הוריד – extended release (לפרוטוקול לחץ כאן)

ב. IV Vancomycin 1-1.5 gr x 2/ / day + IV Ceftazidime 2 gr x 3

(שילוב זה פחות מומלץ אם קיים חשש מפתוגנים עם מנגנון עמידות מסוג ESBL)

ג. IV Ertapenem 1 gr x 1 / day

עם או ללא Ciprofloxacin (לכיסוי פסוידומונאס).

ד. IV Meropenem 1 gr x 3 / day

בחולים קשים מומלץ הזלפה ממושכת דרך הוריד – extended release (לפרוטוקול לחץ כאן)

 

במקרה סיכון לזיהום ב MRSA יש לשקול הוספת טיפול ב IV Vancomycin 15-20 mg/kg x 1 / day.

משך הטיפול – 5-7 ימים. במקרים פרטניים יינתן טיפול ממושך יותר.

פרוטוקול זה תקף גם במקרה Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

*במטופלים קשים או רקע של פתוגנים עמידים מומלץ ייעוץ זיהומיות.

 

דלקת ריאות הנרכשת במוסד סיעודי

במקרה זה ייתכנו פתוגנים עמידים (פלורה של מוסד סיעודי) ולעיתים קרובות מדובר באספירציה בחולים עם דמנציה מתקדמת.

אפשרויות טיפול:

IV Amoxicillin-Clavulonate (Augmentin) 1 gr x 3 / day

או

IV Ceftriaxone 1 gr x 1 / day + PO/IV Ciprofloxacin

או  – במקרה אלרגיה לפניצילין –

IV Chloramphenicol 1 gr x 3 / day

משך הטיפול כ 5 ימים

בירור – תרבית ליחה

במקרים רבים מדובר בזיהום ויראלי שאינו דורש טיפול אנטיביוטי.

התלקחות קלה – אין צורך בטיפול אנטיביוטי

התלקחות בינונית:

Tab Doxycycline 100 mg X 2 / day

או

Tab Cefuroxime (Zinnat) 0.5 gr x 3 / day

או

Tab Roxithromycin 150 mg x 2 / day

משך הטיפול – 5 ימים

התלקחות קשה:

IV Amoxycillin-clavulonate 1 gr x 3 / day

או

IV Cefuroxime 750 mg x 2 / day ± Tab Roxithromycin 150 mg x 2 / day

או

IV Cefuroxime 750 mg x 2 / day ± Tab Ciprofloxacin 500 mg x 2 / day

 

משך הטיפול 5-7 ימים

אם קיימות תרביות ליחה ב 3 החודשים האחרונים, יש להתאים טיפול לפיהן.

בחשד לאבצס ריאתי יש לשלוח תרבית ליחה לצביעת גרם, תרבית רגילה, ותרבית למיקובקטריה ופטריות*. יש לשקול השלמת CT חזה.

טיפול אמפירי:

IV Amoxicillin-clavulonate (Augmentin) 1 gr x 3 / day

או

IV Clindamycin 600-900 mg x 3 / day

או

IV Ceftriaxone 1-2 gr X 1 / day + Metronidazole 500 mg x 3 / day

 

*בחולים מדוכאי חיסון, טיפול סטרויאדלי, טיפול ביולוגי, ממאירות יש להיוועץ עם היחידה למחלות זיהומיות. בהקשר הקליני המתאים יש לדון על בידוד החולה בחשד לשחפת והשלמת בדיקה מולקולרית לשחפת בדגימת ליחה או BAL.

בהקשר הקליני המתאים (אבצס ריאתי בהקשר בקטרמיה, הופעת אבצס אחרי מחלה דמוית שפעת) – יש לשקול כיסוי לסטאפילוקוקוס אוראוס.

התאמת טיפול דפיניטיבי – בהתאם לתרבית ליחה. משך הטיפול כ 4 – 6 שבועות. תלוי במהלך הקליני וההדמייתי. בד"כ ניתן טיפול דרך הוריד כעשרה ימים עד שבועיים ובהמשך טיפול פומי.

 

אמפימה (Empyema) – אמפימה מחייבת ניקור אבחנתי וניקוז טיפולי ע"י נקז בית-חזה.  יש לשלוח את נוזל הניקור לספירה, pH, גלוקוז, חלבון, אלבומין, LDH, תרבית וצביעת גרם.

אם החולה תחת טיפול אנטיביוטי יש לשמור חומר לביצוע PCR בהמשך.  משך הטיפול – דומה לזה באבצס ריאתי ובהתאם למהלך הקליני וההדמייתי.