בירור – יש לקחת בדיקת שתן לכללית ותרבית שתן. במידה וחום יש לקחת תרביות דם. 

טיפול מומלץ בהיעדר חום/צמרמורת או הסתמנות סיסטמית, היעדר גופים זרים, בעיות אנטומיות, אבנים, לא בהריון (תפקוד כלייתי תקין):

 

Tab Nitrofurantoin 50-100 mg X 4 / day למשך 5 ימים.

אסור במטופלים עם חסר ב G6PD.

 

Tab Trimethoprim-Sulfamethoxazole (Resprim Forte) 1 Tab X 2 / day

למשך 3 ימים.

לא מומלץ במטופלים עם חסר ב G6PD.

 

אפשרויות נוספות:

Cephalexin, Cefuroxime

Amoxicillin-Clavulonate (Augmentin), Fosfomycin (Monurol). שתי התרופות האחרונות מקנות באופן כללי כיסוי רחב יותר.

[Fosfomycin – מנה חד פעמית של 3 גר'. Fosfomycin מכסה ברמה סבירה פסוידומונאס אך יש לבדוק רגישות. במקרים מורכבים ניתנות שלוש מנות על פני כשבוע ימים (ראה להלן)].

 

במקרה חום/צמרמורת ובמידה ותפקודי כליות תקינים, ואין בעיות שמיעה – מומלץ טיפול באמינוגליקוזידים דוגמת Gentamicin (דרך הוריד). המינון 5 מ"ג/ק"ג פעם ביום ולא יותר מ320 מ"ג ביום.

אם החולה משתחררת ממיון אפשר לתת מנה חד פעמית של Gentamicin ולשחרר עם טיפול פומי מהיום למחרת. אפשרויות טיפול פומי: Ceforal, Cefuroxime. עדיף להימנע מקווינולונים (כמו ציפרופלוקסצין).

משך הטיפול – 5 ימים.

 

 

ציסטיטיס בהריון

Tab Nitrofurantoin 100 mg X 4 / day. אסור במטופלים עם חסר ב G6PD.

עדיף להימנע בטרימסטר ראשון וחודש לפני הלידה.

 

Tab Trimethoprim-Sulfamethoxazole (Resprim Forte) 1 Tab X 2 / day.

עדיף להימנע בטרימסטר ראשון וחודש לפני הלידה.

 

אלטרנטיבות נוספות לטיפול פומי: Ceforal, Cefuroxime.

עדיף להימנע מקווינולונים (כמו Ciprofloxacin). מומלץ להימנע מאמינוגליקוזידים בהריון (Class D).

בד"כ משך הטיפול כשבוע ימים.

ניתן לשקול Fosfomycin (Monurol)  במינון 3 גרם חד פעמי במקרים מסוימים. יש לדון עם יועץ זיהומיות על פרוטוקול של שלוש מנות.

*במקרה פתוגנים עמידים מומלץ להתייעץ.

הגדרה: זיהום עם הסתמנות סיסטמית: חום, צמרמורת, כאבים/רגישות בניקוש המותן, ל"ד נמוך, (למשל פילונפריטיס) או זיהום אורינרי בנוכחות חסימה/הידרונפרוזיס, מחלת אבנים, מחלה מבנית, גופים זרים בדרכי השתן, זיהום במדוכא חיסון או מושתל כליה.

בעיקרון גם זיהום אורינרי בגבר, פרוסטיטיס, או זיהום באישה בהריון מוגדרים כזיהום אורינרי מורכב.

ברב המקרים הטיפול האמפירי יינתן דרך הוריד. 

Pyelonephritis / Urospesis 

בירור – תרביות דם 2 X , שתן לכללית ותרבית, לשקול הדמיה לשלילת חסימה – אולטראסאונד, סיטי פרוטוקול אבנים. במקרה חסימה נדרש ניקוז (נפרוסטומיה וכד') באופן דחוף! במקרה נוכחות גוף זר מזוהם יש לדון על הוצאתו.

 

חולה במצב קליני טוב, זיהום נרכש בקהילה: IV Gentamicin 5 mg/kg  (לא יותר מ 320 מ"ג ליום) פעם ביום   או   IV Ceftriaxone 1 gr x 1 / day אם תפקוד כלייתי לקוי.

בהתאם למצב החולה ניתן לשקול שחרור עם טיפול בCiprofloxacin במינון 500 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה. 

במידה והחולה משתחרר חשוב להנחות החולה לברר תרבית שתן/דם בהקדם. משך הטיפול כשבוע ימים. 

אפשרויות טיפול פומי נוספות: Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Amoxicillin-Clavulonate (Augmentin), Cefuroxime.

 

זיהום נרכש בבית חולים או בבית אבות או רקע של פתוגנים עמידים בשתן –

עדיפות להתחלת טיפול בGentamicin (או Amikacin במידה ובעברו פתוגנים עמידים) במידה ותפקודי כליות תקינים, או Ceftazidime אם תפקוד כלייתי לא תקין.

במידה וקיימים גופים זרים יש לשקול הוספה של IV Ampicillin 2 gr X 4 / day (יש להפחית מינון אם תפקוד כלייתי לקוי).

במקרה פתוגנים עמידים, או בחולים מורכבים (דיכוי חיסוני, מושתלים, גופים זרים, חסימה) מומלץ ייעוץ זיהומיות.

במקרים אלו אפשרויות טיפול אמפירי נוספות כוללות Piperacillin-Tazobactam (Tazocin) או Meropenem.

משך הטיפול כ7-10 ימים.

*אמינוגליקוזידים דוגמת גנטמיצין ואמיקצין נפרוטוקסיים ואוטוטוקסיים – אין לתת במקרה תפקוד כלייתי לקוי (כולל מושתלי כליה), או ירידה בשמיעה (למשל מטופל עם מכשיר שמיעה).

 

בחשד לפילונפריטיס במטופלת בהריון – יש להתחיל טיפול דרך הוריד. אפשרויות טיפול:

IV Ceftriaxone 1 gr x 1 / day

יש לברר תרבית שתן/דם בהקדם ולצמצם הטיפול בהתאם.

במקרים מורכבים (מומלץ ייעוץ זיהומיות) יינתן שילוב של Ampicillin ו Ceftazidime או Piperacillin-Tazobactam (ללא אמפיצילין).

משך הטיפול כ 10-14 ימים.

• בכל המקרים המתוארים ההמלצות מתייחסות לטיפול אמפירי. כמובן שיש להתאים הטיפול הדפיניטיבי לתרבית השתן או הדם של המטופל.

נכללים מטופלים עם זיהום בדרכי השתן המאושפזים מעל 3 ימים, בעלי קטטר קבוע*, בידוד פתוגנים עמידים בשתן בחצי שנה אחרונה, מטופלים המתגוררים במוסד סיעודי.

*אבחון זיהום אורינרי במטופל עם קטטר מחייב תלונות דוגמת חום וכאבים/רגישות סופרפובית. אין לקחת תרבית שתן ממטופל עם קטטר בהיעדר חשד לזיהום אורינרי.

בירור – שני סטים של תרביות דם, החלפת קטטר שתן, שתן לכללית ותרבית (מהקטטר החדש), בהקשר הקליני לשקול הדמיה לשלילת חסימה.

טיפול – מומלץ ייעוץ זיהומיות במידה ובודדו פתוגנים עמידים בעבר / חולה מורכב / קשה.

ניתן להתחיל טיפול אמפירי המכסה פתוגנים שבודדו מהשתן של המטופל ב 3 חודשים אחרונים תוך התייחסות לדגימות עדכניות.

אם התפקוד הכלייתי תקין יש לשקול התחלת טיפול ב IV Amikacin15 mg/kg X 1 / day  (מינון מקסימלי 1 גר' פעם ביום)

± IV Ampicillin 2 gr x 4.

אפשרויות נוספות: Piperacillin-Tazobactam, Ceftazidime, ולעיתים Ertapenem או Meropenem.

בירור: שתן לכללית ותרבית שתן , שתן ל STD PCR – בדיקה הנעשית בקופת חולים באופן אמבולטורי (שתן ראשון של בוקר).

במידה וקיימת הפרשה מהשופכה יש לשלוח תרבית מההפרשה בשאלה של גונוקוק (יש ליידע את המעבדה).

מומלץ להשלים סרולוגיה ל HIV, VDRL. לשקול סרולוגיה ל HBV, HCV ולהמליץ על השלמת בירור דומה לבן/בת הזוג.

טיפול: IM Ceftriaxone 500 mg +

Tab Azithromycin 1g –

שילוב התרופות יינתן באופן חד פעמי. ניתן לתת במקום אזיטרומיצין

Tab Doxycycline 100 mg X 2 ל 10 ימים.

 

*חשוב לשלול Prostatitis (אנמנזה, בדיקת רקטלית, מדדי דלקת, הפרשה מהשופכה). במידה ויש חשד לפרוסטטיטיס – טיפול הבחירה הינו גנטמיצין IV כאשר תפקוד כלייתי תקין.

אלטרנטיבות טיפול: Ciprofloxacin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole. משך הטיפול בפרוסטטיטיס הינו 4 שבועות – בהקשר זה יש חשיבות רבה לבידוד הפתוגן והתאמת הטיפול הדפיניטיבי.

במטופלים מורכבים (תלונות ממושכות, פרוצדורות קודמות, כישלון טיפולי, פתוגנים עמידים) יש להיוועץ עם היחידה למחלות זיהומיות ובמקביל לדון על הדמיה (למשל סיטי בשאלה של אבצס).

בחשד לEpididymitis או Orchitis: 

בירור וטיפול דומים למקרה אורטריטיס (ראה לעיל).

בהיעדר תלונות מכוונת לזיהום בדרכי השתן (דחיפות, תכיפות, צריבה במתן שתן) אין לתת טיפול אנטיביוטי גם בנוכחות סטיק שתן פתולוגי או תרבית שתן חיובית.

יש לטפל אך ורק בנשים הרות או לפני ביצוע פרוצדורה אורולוגית. בהקשר זה יש להתייחס לצמיחה של מעל 100,000 חיידקים ולא פחות.