• Vancomycin הינו גליקופפטיד המכסה קוקים גרם חיוביים בלבד. יש להימנע ככל הניתן משימוש בוונקומיצין מחשש סלקציה של פתוגנים עמידים דוגמת VRE.

 

• Vancomycin בשימוש בעיקר בטיפול בזיהומים קשים הנגרמים ע"י Staphylococcus aureus / epidermidis העמידים למתיצילין (=  MRSA / MRSE בהתאמה), Streptococcus pneumoniae עם עמידות גבוהה לפניצילין – לא שכיח בארץ, Enterococcus עמיד לאמפיצילין (ורגיש לונקומיצין).

 

• אינדיקציות לטיפול בונקומיצין כוללות בין היתר – טיפול בזיהומים קשים על רקע חיידקים גרם חיוביים העמידים ל- b-לקטמים, טיפול בזיהומים קשים ע"י חיידקים גרם חיוביים כאשר לחולה רגישות יתר מסוג מיידי ל- b-לקטמים, פרופילקסיס לניתוחים שבהם מוכנס גוף זר (במקרים חריגים בלבד, ורק לפי ייעוץ זיהומי, או במקרה שלשול משני ל-  Clostridium difficile (טיפול פומי).

ונקומיצין הינה תרופה נפרוטוקסית ואוטוטוקסית אך לרב הפגיעה באיברים אלו נגרמת בשילוב תרופות נפרוטוקסיות/אוטוטוקסיות נוספות כמו AMG. בהזלפה מהירה ייתכן RED MAN SYNDROME – תגובה אנאפילקטואידית הקשורה בשחרור היסטמין.

עיקר ההמלצות מתייחסות לחולים עם זיהום ב –Staphylococcus aureus. המלצות אלה אינן תחליף לשיקול קליני, ובכל מקרה מומלץ להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות.

המינון המומלץ בחולים עם פינוי קראטינין מעל 65 מ"ל/דקה הינו  15-20 מ"ג/ק"ג כל 12  שעות. בחולים עם אי ספיקת כליות המנה הראשונה שניתנת היא לפחות 15 מ"ג/ק"ג. תדירות המתן היא בהתאם לפינוי הקראטינין והערכת רמת התרופה בדם על בסיס חישוב AUC.

בחולים קשים ניתן לשקול מתן מנת העמסה של 25-30 מ"ג/ק"ג (מומלץ להתייעץ).

משך ההזלפה של ונקומיצין IV הינו בד"כ בין שעה לשעתיים. ככלל מומלץ במינון מעל 1 גרם להזליף התרופה במשך לפחות שעתיים.

חישוב רמות ונקומיצין מתבסס על AUC – area under the curve.

החישוב מבוסס על מספר פרמטרים כולל מינון, משקל, משך הזלפה, מועד תחילת המתן וסיום המתן ועוד.

יש להיוועץ עם פרמקולוג/ית קליני/ת לצורך התאמת מינון.

 

הערות נוספות: ניטור רמת שפל מומלץ לכל מי שמטופל בונקומיצין יותר מ- 5 ימים; במטופל שהוחלט על רמת שפל גבוהה; במטופלים עם אי-ספיקת כליות ובכל המטופלים שמקבלים במקביל תרופה נפרוטוקסית נוספת (בעיקר אמינוגליקוזידים).

מינון ונקומיצין בילדים מעל גיל 28 יום 60-80 mg/kg IV divided 3-4 times a day to achive AUC24 = 400-600 mg*h/L (alternative is trough of 10-15 ug/mL but AUC targeting is preferred; traditional dosing of 45-60 mg/kg/day frquently does not achieve target AUC in term infants and older children with normal renal function; use of AUC closer to 400 is adequate for most non-CNS infections)

 

• מטרה: AUC₂₄ = 400-600 mg*h/L (בהנחה של mg/L MIC < 1)

 

• אופן מתן:
• סיכון ל infusion-related adverse events קשור לריכוז ונקומיצין וקצב המתן של התרופה.
• ריכוז: מומלץ שלא לתת מרוכז יותר מ 5 מ"ג/מ"ל.

במטופלים ספציפיים עם מגבלת נוזלים ניתן לשקול מתן מרוכז יותר של 10 מ"ג/מ"ל (אך תתכן עליה בסיכון לתופעות לוואי). במקרים אלה יש להקפיד על מתן איטי במיוחד.

• קצב המתן: מתן איטי במשך 60 דקות לפחות או בקצב מקסימאלי של 10 מג/דקה – הארוך מביניהם.

 

Intermittent Hemodialysis

• מנת העמסה: 15 mg/kg(מקסימום 1 גר'),  ללא תלות במועד הדיאליזה.
• מינון אחזקתי:
• מינון אחזקתי יינתן בסיום כל דיאליזה בהתאם לרמות התרופה שנלקחו לפני הדיאליזה.
• קביעת מינון לפי Actual Body Weight – התרופה מסיסה במים ועל כן קביעת מינון לפי משקל גם במטופלים עם עודף נוזלים.
• כאשר התרופה ניתנת בשעה האחרונה של דיאליזה מסוג High Flux מתפנה כ 35% (±15%) מהתרופה (בהשוואה לכ- 17% ב Low Flux). לאור זאת, במקרים אלה תינתן מנה גדולה יותר של ונקומיצין.

Maintenance dose (X3/week)
Intradialytic last 60 minutes of the hemodialysis session	After dialysis ends	Dialyzer permeability
7.5-10 mg/kg	7.5 mg/kg	Low permeability
10-15 mg/kg	10 mg/kg	High permeability

 

 ניטור ונקומיצין:

• רמות לפני דיאליזה של 15-20 mg/L – יהוו הערכה ל AUC 400-600 mg*h/L ב 24 שעות שקדמו לבדיקה (וערכים גבוהים יותר בימים קודם לכן).
• ניטור לפחות פעם בשבוע.
• התאמת מינון בהתאם לרמות תרופה.
• אין לקחת רמות לאחר דיאליזה – סיכון לתת הערכה של ריכוזי התרופה במידה ונלקחים לאחר דיאליזה.

לאור redistribution phase לאחר דיאליזה מסוג High Flux ניתן לראות ריבאונד משמעותי בריכוזי התרופה במשך 4-6 שעות לאחר סיום הדיאליזה.

 

 

Online Hemodiafiltration (OL-HDF)

 

• מאחר וצפוי פנוי נרחב יותר של ונקומיצין בהשוואה ל high flux, במטופלים אלה כדאי להקפיד לתת התרופה לאחר סיום הדיאליזה בכדי להימנע מריכוזים תת טיפוליים.

 

Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)

• הפינוי (clearance) של ונקומיצין לרוב קבוע לאורך היממה (אך עשוי לרדת עם הזמן במידה והפילטרים נסתמים).
• במתן קונבנציונאלי הרבה פעמים לא ניתן להגיע לריכוזי מטרה.

 

• מינון:

Loading dose (with given effluent rates of 20-25 mL/kg/h):   20 mg/kg

Maintenance dose (with effluent rates of 20-25 mL/kg/h):     7.5-10 mg/kg every 12 hours

 

• התאמת מינון אחזקתי/תדירות מתן בהתבסס על ריכוזי התרופה
• יש לקחת רמות ב 24 שעות הראשונות לוודא הגעה ליעד AUC/MIC
• במטופלים עם אצירת נוזלים ייתכן צורך בהפחתת מינון כשהופכים להיות euvolemic
• במטופלים מסויימים ניתן לשקול מתן ונקומיצין המשכי

 

References:

1. Michael J. Rybak, et- al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Disease Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 2020;77:835-864
2. Nadezda Petejova, et al. Vancomycin removal during low-flux and high-flux extended daily hemodialysis in critically ill septic patients. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2012;156:342-347
3. Néstor Rodríguez, et-al. Vancomycin hemodialysis: Clearance differences between high-flux hemodialysis and on-line hemodiafiltration. Artif Organs 2019;43:261-269
4. Vincent Launay-Vacher, et al. Clinical review: Use of vancomycin in haemodialysis patients. Crit Care 2002; 6:313–316

 

נכתב ע"י:

ד"ר יונית וינר-וול, היחידה למחלות זיהומיות

ד"ר שירן כהן, היחידה לרוקחות קלינית

ספטמבר 2021