עיתוי
המנה הראשונה (ולרוב היחידה) של הפרופילקסיס חייבת להינתן בין חצי שעה עד שעה לפני החתך הניתוחי. כמדיניות כוללת אנו נותנים פרופילקסיס בעת האינדוקציה של ההרדמה בחדר הניתוח. יעילות הפרופילקסיס יורדת אם האנטיביוטיקה ניתנת מייד עם תחילת הניתוח או לאחריו.
- במידה וניתן ונקומיצין או ציפרופלוקסצין IV יש לתת המנה תוך שעתיים מהחתך הניתוחי (משך מתן ונקומיצין בין כשעתיים, משך מתן ציפרופלוקסצין כשעה).
משך הפרופילקסיס
רוב העבודות הראו שמנה חד-פעמית לפני הניתוח ו/או המשך אנטיביוטיקה עד 24 שעות מתחילת הניתוח מקנות את מירב היעילות. המשך מעבר ל- 24 שעות אינו מביא כל תועלת נוספת במניעת זיהום בפצע הניתוח, אך חושף את החולה לכל הסיבוכים של אנטיביוטיקה (כולל זיהום עם חיידקים עמידים, שלשול, זיהום פטרייתי, וכו').
במקרה ונמצא מוקד זיהומי פעיל בעת הניתוח (למשל מורסה ליד תוספתן מודלק עם פרפורציה) יש להמשיך באנטיביוטיקה כטיפול.
Redosing במהלך ניתוח הנמשך מעבר לשעתיים
מודגש כי יש להקפיד על REDOSING בנוכחות תפקוד כלייתי תקין בהתאם למשך הניתוח וסוג הטיפול האנטיביוטי. חישוב הזמן לצורך מנה נוספת הינו מזמן מתן המנה הראשונה ולא מזמן החתך. להלן טבלה המסכמת את מרווחי הזמן למתן מנה נוספת של אנטיביוטיקה לפי סוג האנטיביוטיקה:
| אנטיביוטיקה* | מינון מומלץ | זמן מחצית חיים במבוגרים עם תפקוד כלייתי תקין (בשעות) | מירווח הזמן למנה נוספת, מהמנה הפראופרטיבית (בשעות)** | |
| מבוגרים | ילדים | |||
| Ampicillin |
2 gr |
50 mg/kg |
1-1.9 | 2 |
| Augmentin |
1 gr |
25 mg (amoxycillin) /kg |
1-1.9 | 2 |
| Cefazolin |
2 g, 3 gr if ≥120 kg |
30 mg/kg |
1.2–2.2 | 4 |
| Cefuroxime |
1.5 gr |
50 mg/kg |
1-2 | 4 |
| Cefotaxime |
1 gr |
50 mg/kg |
0.9–1.7 | 4 |
| Cefoxitin |
2 gr |
40 mg/kg |
0.7-1.1 | 2 |
| Cefonicid |
1 gr |
50 mg/kg |
4.5 | אין צורך |
| Ceftriaxone |
2 gr |
10-75 mg/kg |
5.4-10.9 | אין צורך |
| Ciprofloxacin |
400 mg |
10 mg/kg |
3-7 | אין צורך |
| Clindamycin |
900 mg |
10 mg/kg |
2-4 | 6 |
*בניתוח בו אובדן דם מעל 1.5 ליטר יש לתת מנת אנטיביוטיקה נוספת.
** במידה וניתנה אנטיביוטיקה שאינה מופיעה בטבלה ומשך הניתוח מעל 6 שעות יש לשקול מתן מנה נוספת (מומלץ להתייעץ).
סוג הפרופילקסיס
סוג האנטיביוטיקה הניתנת תלויה בפלורת החיידקים הצפויה באיזור הניתוח, אשר תלויה בסוג הניתוח:
א) ניתוח נקי (clean surgery). הכוונה לניתוח שעובר דרך עור תקין ומחוטא. עור עשוי להיות מיושב ע"י Streptococcus pyogenes או Staphylococcus aureus. בניתוחים אלה הפרופילקסיס המומלץ הוא IV Cefazolin 2 gm x 3, החל מלפני הניתוח למשך 24 שעות לכל היותר, או לחילופין מנה אחת של IV Cefonicid 1 gm לפני הניתוח. מודגש שלא בכל הניתוחים הנקיים מביא מתן פרופילקסיס תועלת*.
ב) ניתוח נקי-נגוע (clean-contaminated). הכוונה לניתוח שעובר בריריות של דרכי הנשימה או דרכי השתן/מין. בריריות יש תמיד התיישבות של חיידקים. הפרופילקסיס יהיה כמו בניתוחים נקיים, אך הסיכוי לזיהום בפצע גבוה יותר.
ג) ניתוח נגוע (contaminated). הכוונה לניתוח מעיים. יש שמבדילים בין ניתוח contaminated לניתוח dirty: הכוונה במקרה הראשון לניתוח מעיים אלקטיבי, ז"א לאחר הכנת המעיים, בעוד שבמקרה השני מדובר בניתוח דחוף. ההבדל הוא בכמות החיידקים הצפויים בשדה הניתוח. הפרופילקסיס מבוסס על "טריאדה" של Ampicillin (נגד אנטרוקוקים), Gentamicin (נגד מתגים גרם-שליליים) ו- Flagyl (נגד אנאארובים).
*פירוט של פרופילקסיס לניתוחים ופרוצדורות – [לחץ כאן].
ראה: נהלים למניעת זיהומים בחדרי ניתוח. שירותי האישפוז, משרד הבריאות, יולי 2001.
הערה: במידה ומדובר בחולה שאושפז לאחרונה, או ידוע כנשא של פתוגנים עמידים מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.
פרופילקסיס בנוכחות רגישות יתר לתרופות
- בניתוחים נקיים נבחרים (כגון ניתוחי לב וחזה) ופעולות חודרניות שונות (כגון הכנסת קוצב לב) ההמלצה הקבועה הינה למתן IV cefazolin 2 g או IV cefonicid (monocef) 1g בשעה שלפני הניתוח/הפעולה החודרנית באופן חד-פעמי.
- במקרה שהחולה מדווח על רגישות יתר נדחית (כגון פריחה מקולו-פפולרית) משנית לחשיפה בעבר לפניצילין או לנגזרותיו, אפשר להשתמש ב- cephalosporins לאור רגישות יתר צולבת בשיעור נמוך ביותר.
- במקרה שהחולה מדווח על רגישות יתר נדחית ל- cephalosporins, מומלץ לבחור בתרופה חלופית, כגון clindamycin או vancomycin.
- במקרה שהחולה מדווח על רגישות יתר מסוג מיידי (anaphylaxis, urticaria, בצקת במיתרי הקול, קשיי נשימה) משנית לפניצילינים או צפלוספורינים, אסור להשתמש ב-β-לקטמים מכל סוג שהוא, ותינתן תרופה חלופית, כגון clindamycin או vancomycin.
סוג האנטיביוטיקה שתינתן בניתוחים נקיים או פעולות חודרניות בהם ישנה התוויה למתן פרופילקסיס*
| סוג רגישות היתר | האנטיביוטיקה המומלצת ** | |
1 |
היעדר רגישות יתר |
IV cefazolin 2gr או IV cefonicid 1gr |
2 |
רגישות יתר נדחית לפניצילין או נגזרותיו (דוגמה: פריחה מקולו-פפולרית), או שסוג רגישות היתר לא ידוע לחולה |
IV cefazolin 2gr אוIV cefonicid 1grבהתאם לשיעור הנמוך מאוד של רגישות יתר צולבת בין פניצילינים לצפלוספורינים |
3 |
רגישות יתר נדחית ל- cephalosporins (דוגמה: פריחה מקולו-פפולרית)או שסוג רגישות היתר לא ידוע לחולה |
IV clindamycin 900 mg או IV vancomycin 1gr |
4 |
רגישות יתר מסוג מיידי (אנפילקסיס, urticaria, בצקת מיתרי הקול, קוצר נשימה) משנית לפניצילינים או צפלוספורינים |
לא יינתן β-לקטם מכל סוג שהוא. יש לתתIV clindamycin 900 mg או IV vancomycin 1g |
*כגון הכנסת PEG, קוצב לב וכד'.
**האנטיביוטיקה המניעתית ניתנת בין חצי שעה לשעה שלפני החתך הניתוחי באופן חד-פעמי, פרט למקרים חריגים, שבהם משך הניתוח יותר מפי 2 זמן מחצית החיים של האנטיביוטיקה הניתנת. למשל, יש לתת מנה נוספת של צפמזין או צפורוקסים בניתוח מעל 4 שעות. ראה טבלה בעמ' 90.